ALLEGATO A

	 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000.

Al Comune di Villanovafranca

Interventi nella viabilità di interesse locale e regionale - Avviso pubblico per l’individuazione delle proposte di intervento – BV25A-113 IVILR-250 - Lavori di riqualificazione della strada di accesso al Nuraghe Su Mulinu - CUP: J67H25001350006 – a basso impatto ambientale

OGGETTO:	Richiesta di partecipazione alla selezione delle Ditte da invitare alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 50, comma 4, lett. c) del D.Lgs. n. 36/2023 s.m.i. per l’esecuzione dei Lavori 
Importo a base di gara euro 219.430,77 
Istanza di partecipazione alla gara e connesse dichiarazioni.	

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC ……………………………………………… email ………………………………………………………………
Telefono ……………………………………………………… fax ………………………………………………………

CHIEDE

di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto come: 

	impresa singola; 
	consorzio stabile 	 ex art. 65, comma 2, lett. b), D.Lgs. n.36/2023 s.m.i.;
	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 95 e 96 del D.Lgs. 36/2023 s.m.i ;
b)	di essere in possesso di attestazione di qualificazione (SOA), ai sensi dell’art. 100 comma 4 del D.Lgs. 36/2023 s.m.i  nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere,  in proprio   tramite R.T.I. da costituire o già costituito;
c)	di aver preso visione degli elaborati progettuali dell’intervento di che trattasi e di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;
d)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
e)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.
f)	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento europea n. 679/2016, inserita all’interno dell’avviso pubblico;

Data ........................................

		            F.to digitalmente

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N.B.: La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.