“ALL. A”  

Al Comune di Villasor
Piazza Matteotti n°1 
09034- VILLASOR

OGGETTO: ISTANZA DI INVITO PER PARTECIPAZIONE A PROCEDURA NEGOZIATA MEDIANTE COTTIMO FIDUCIARIO	: APPALTO DI FORNITURA DI PALCO MODULARE E RELATIVA COPERTURA 

Il sottoscritto_________________________________________________________________ 
nato il_________________________ a ____________________________________________ 
in qualità di __________________________________________________________________ 
dell’Impresa__________________________________________________________________ 
con sede in __________________________________________________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ 
con partita IVA n. _____________________________________________________________ 

INOLTRA DOMANDA 

di invito alla procedura negoziata mediante cottimo fiduciario indicata in oggetto. 
A tal fine, ai sensi del DPR 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali ivi previste 
per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

DICHIARA: 

1) che l’Impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di __________________________________________________  per la seguente attività _____________________________________________ ed attesta i seguenti dati: 

• numero di iscrizione___________________________________ 
• data di iscrizione_____________________________________ 
• durata della ditta/data termine___________________________ 
• forma giuridica_______________________________________ 
• titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) 
- __________________________________________________________________ 
- __________________________________________________________________ 
- __________________________________________________________________ 
- __________________________________________________________________ 
- __________________________________________________________________ 
- __________________________________________________________________ 
2) di possedere i requisiti di ordine generale per la partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici previste dall’art. 38 del D. Lgs. 163/06 e s.m.i; 

_________________ lì _________________ 

FIRMA 

N.B. 
LA DICHIARAZIONE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DI 
DOCUMENTO VALIDO DI IDENTITA’ DEL SOTTOSCRITTORE, PENA LA NON 
AMMISSIBILITA’ DELLA STESSA.