Allegato  3
Domanda di ammissione e dichiarazione a corredo della domanda e dell’offerta
Attività di Aggregazione Sociale - Ludoteca
Procedura aperta per l’affidamento del Servizio

Comune di Orune
Piazza Remigio Gattu,
08020 Orune

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento del servizio di attività di aggregazione sociale e ludoteca
presso il Comune di Orune.
All’ Ufficio Servizi Sociale ( Area Socio Assistenziale Culturale Comune di Orune )
Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione

Il sottoscritto …………………………………………………… nato il …………………..……………
a……………………………………... in qualità di …………………………………………….……….
dell’impresa…………………………………………..con sede in………………………………………
codice fiscale……………………………………………
partita IVA ……………………………………………..

CHIEDE
Di partecipare alla gara in oggetto (vedi nota 1):
􀀀 come impresa singola.
􀀀 come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………..…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
􀀀 come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…
􀀀 come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….………………
􀀀 come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..…
􀀀 altro (specificare la denominazione e la natura giuridica)
…………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..…

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
DICHIARA
a) di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste nell’articolo 38, del D.lgs 12.04.2006, n. 163, e più precisamente dichiara :
􀀀 1. che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
􀀀 2. che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall’organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal capo IX
􀀀 3. che è venuta meno l’incapacità a contrarre – prevista nei casi di amministrazione controllata e di concordato preventivo – per revoca o per cessazione dell’amministrazione controllata, ovvero per la chiusura del concordato preventivo – attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l’avvenuta esecuzione del concordato ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso;
􀀀 4. che si è concluso il procedimento dell’amministrazione straordinaria di cui al D.Lgs. n. 270/99;
b. che nei propri confronti e nei confronti di tutti i soggetti in carica indicati nella presente dichiarazione non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423 art.3 ; o art.10 della legge del 31 maggio 1965 n°575 o irrogate nei confronti di un proprio convivente;
     c che nei propri confronti e nei confronti di tutti i soggetti in carica indicati nella presente dichiarazione non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
􀀀 1. che è venuta meno – nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera c), del D.lgs12.04.2006, n. 163 condannati con sentenza definitiva per uno dei reati su richiamati l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione a causa della concessione del provvedimento di riabilitazione;
􀀀 2. che è stato applicato – nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera c), del
D.lgs 12.04.2006, n. 163 condannati con sentenza definitiva, oppure di applicazione della pena su richiesta per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale del concorrente – l’articolo 178 del codice penale riguardante la riabilitazione, oppure l’articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale riguardante l’estinzione del reato;
􀀀 3. che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163
􀀀 4. che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163 nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di che trattasi, sono i seguenti (vedi nota 2):
Cognome e nome ____________________ nato a _________________ il ________________
carica___________________________ ricoperta fino alla data del ________________________
Cognome e nome____________________ nato a _________________ il ________________
carica___________________________ ricoperta fino alla data del ________________________
Cognome e nome____________________ nato a _________________ il ________________
carica___________________________ ricoperta fino alla data del ________________________
e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, né emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; inoltre non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, parag. 1, direttiva CE 2004/18;
NEI CONFRONTI DI
Cognome e nome____________________ nato a _________________ il ________________
carica___________________________ ricoperta fino alla data del ________________________
Cognome e nome____________________ nato a _________________ il ________________
carica___________________________ ricoperta fino alla data del ________________________
Cognome e nome____________________ nato a _________________ il ________________
carica___________________________ ricoperta fino alla data del ________________________
è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in Danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, parag. 1, direttiva CE 2004/18, ma che il/la _________________ ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
_______________________________________________________________
Oppure
è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell’art. 178 c.p;
NEI CONFRONTI DI
Cognome e nome____________________ nato a _________________ il ________________
carica___________________________ ricoperta fino alla data del ________________________
Cognome e nome____________________ nato a _________________ il ________________
carica___________________________ ricoperta fino alla data del ________________________
Cognome e nome____________________ nato a _________________ il ________________
carica___________________________ ricoperta fino alla data del ________________________
è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, parag. 1, direttiva CE 2004/18, ma che il / la ______________ ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Oppure
è intervenuta l’estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell’art. 445, comma 2, c.p.p.
d. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo
1990, n.55;
e. di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed
ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
f. che non è stata commessa grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate
dalla stazione appaltante che ha bandito la gara e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio
dell’attività professionale, accertato con qualsiasi prova dalla stazione appaltante;
g di non avere commesso violazioni definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
h. che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni
in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara.
i. di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi
previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito.
l. la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il18 gennaio 2000).
 l1 la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da15 a 35dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000).
m. che nei confronti dell’impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248, modificato da ultimo dall’art. 5 della legge 3 agosto 2007, n. 123;

DICHIARA, INOLTRE:
􀀀 1. che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i.;
􀀀 1.1. che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n.3183/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell’offerta;
2. di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso
INPS (matricola n. _____________________________ SEDE ________________,
INAIL (matricola n. _____________________________ SEDE _________________
e di essere in regola con i relativi versamenti.
3.- che l’impresa ____________________________________è iscritta nel Registro delle imprese
della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di:
……………………………….
per le seguenti attività:
……………………………………………………………………………………………………………
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di
iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione …………………………………………………………………….…………….
data di iscrizione …………………………………………………………………………….………....
durata della ditta/data termine ………………………………………………………….……...
forma giuridica ……………………………………………………………………….………….……...
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i
nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):
……………………………………………………………………………………………………………
- iscrizione all’Albo delle Società Cooperative tenuto dal Ministero delle Attività Produttive al numero
_______in data _______________;
- iscrizione all'Albo Regionale istituito di cui alla L. R. 22/4/1997 n. 16, per la categoria adeguata
all’oggetto dell’appalto al n. ______________ in data ______________________, nota (3)
oppure
- iscrizione in albi equivalenti nell'ambito del territorio nazione o della Comunità Europea di seguito
indicati: (denominazione albo ed estremi di iscrizione), iscrizioni e requisiti di cui alla L. 118/2005.:
…………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA
4. che il fatturato globale d’impresa negli ultimi tre esercizi finanziari (2009/2008/2007) è il seguente
(nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese indicare quanto segue separatamente per ciascuna
componente il raggruppamento):
Ditta ____________________________________
anno 2009 importo ______________________
anno 2008 importo ______________________
anno 2007 importo ______________________
Ditta ____________________________________
anno 2009 importo ______________________
anno 2008 importo ______________________
anno 2007 importo ______________________
Ditta ____________________________________
anno 2009 importo ______________________
anno 2008 importo ______________________
anno 2007 importo ______________________
Ditta ____________________________________
anno 2009 importo ______________________
anno 2008 importo ______________________
anno 2007 importo ______________________
5. che il fatturato d’impresa in servizi identici o analoghi a quello cui si riferisce l'appalto, realizzato
negli ultimi tre anni finanziari (2009-2008-2007) è il seguente(nel caso di raggruppamenti temporanei
di imprese indicare quanto segue separatamente per ciascuna componente il raggruppamento) :
Ditta______________________________________________________________________
- anno __________ importo ______________________ Oggetto ______________________
Committente ____________________________________ Durata _____________________________
Periodo dal ______________ al ________________
Ditta ______________________________________________________________________________
- anno __________ importo ______________________ Oggetto ______________________
Committente ____________________________________ Durata _____________________________
Periodo dal ______________ al ________________
Ditta ______________________________________________________________________
- anno __________ importo ______________________ Oggetto ______________________
Committente ____________________________________ Durata _____________________________
Periodo dal ______________ al ________________
Ditta ______________________________________________________________________
- anno __________ importo ______________________ Oggetto ______________________
Committente ____________________________________ Durata _____________________________
Periodo dal ______________ al ________________
6. che l’esperienza lavorativa (di almeno 3 anni), anche non continuativa, in servizi identici o analoghi
a quello oggetto del presente bando, è la seguente (nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese
indicare quanto segue separatamente per ciascuna componente il raggruppamento):
Ditta _________________________________________________________
Oggetto del servizio _______________________________________________________
Committente del servizio ______________________________________________________
Durata _____________________________ Periodo di svolgimento dal ______________ al
_________________ importo __________________________________
Ditta _________________________________________________________
Oggetto del servizio _______________________________________________________
Committente del servizio ______________________________________________________
Durata _____________________________ Periodo di svolgimento dal ______________ al
_________________ importo __________________________________
Oggetto del servizio _______________________________________________________
Committente del servizio ______________________________________________________
Durata _____________________________ Periodo di svolgimento dal ______________ al
_________________ importo __________________________________
- Oggetto del servizio _______________________________________________________
Committente del servizio ______________________________________________________
Durata _____________________________ Periodo di svolgimento dal ______________ al
_________________ importo __________________________________
7 la disponibilità delle figure professionali richieste per l’espletamento del servizio del
capitolato speciale di gara, 
Operatore ausiliario N° ______________
Educatore  N° _______________
Pedagogista _________________
8. l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad impiegare personale in possesso della professionalità richiesta (titoli di accesso, titoli di studio ed esperienza lavorativa specifica), all’art. 5 del disciplinare di gara, nel rispetto della vigente normativa di riferimento;
9. che la capacità organizzativa di cui si dispone è idonea a garantire un'ottima e puntuale esecuzione
del servizio;
10. che il prezzo d'appalto è nel suo complesso, remunerativo e tale da consentire l'offerta effettuata;
􀀀 11. di aver valutato tutte le circostanze generali, particolari o locali e le clausole indicate nel capitolato che possono influire sul servizio e sulla determinazione del prezzo offerto;
􀀀 12. di avere tenuto conto nella formulazione dell’offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza e degli obblighi derivanti dall’applicazione del CCNL o dalle norme vigenti in materia di contrattazione;
13 attesta l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
14. che il servizio oggetto dell'appalto avverrà nel pieno rispetto del capitolato con la consapevolezza che l'inottemperanza a tale impegno costituirà inadempimento contrattuale ai sensi degli artt. 1 artt. 1453 e ss. del c.c.;
15. di aver preso integrale visione e di accettare senza riserve né condizioni tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare, nel Capitolato Speciale e nella normativa richiamata in tali atti.
16. di aver preso integrale visione delle modalità di aggiudicazione e affidamento del servizio esplicitate nel Bando di gara, nel Disciplinare e nel Capitolato Speciale e di accettarle senza riserve né condizioni.
17. che il servizio sarà svolto anche nel pieno rispetto degli elementi, offerti dal concorrente, ai fini della valutazione dell’offerta tecnica, con la consapevolezza che l’inottemperanza a tale impegno costituirà inadempimento contrattuale ai sensi degli artt. 1453 e ss. del C.C..
18. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a dare inizio al servizio, a pena di decadenza dall’aggiudicazione stessa e nelle more della stipula del contratto, entro il termine indicato dall’Amministrazione.
􀀀 19. di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile con nessun partecipante alla medesima procedura;
􀀀 19a. di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile e di avere formulato autonomamente l’offerta, con indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione (allega, ai sensi e per gli effetti dell’art. 38 comma 2 del DLGS. 163/2006 e s.m.i., i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta, inseriti in separata busta chiusa, con le modalità previste nel disciplinare di gara).
20. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e si autorizza il Comune di Orune al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. Lgs. del 30.06.2006 n. 196.
21. di impegnarsi alla stipula di apposite polizze assicurative che garantiscano il personale utilizzato e
l'utenza;
22. che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:
……………………………………………………………………………………………………………
23) ai fini della verifica della regolarità contributiva (richiesta DURC), di applicare il seguente contratto collettivo (CCNL) ________________ e il numero di dipendenti ___________.
24) che il numero di fax al quale potranno essere inviate eventuali richieste di integrazioni e chiarimenti è il seguente __________________, le stesse potranno anche essere richieste al seguente indirizzo mail __________________________________

NOTE:

(1)	Barrare una sola casella per l’ipotesi che interessa.
(2)	Data di cessazione dalla carica (rilevante solo se nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara)
(3)	Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese indicare quanto richiesto separatamente per ciascuna componente il raggruppamento