Scheda di partecipazione Concorso di idee “ADOTTA UNA SPIAGGIA”	

Dati Istituto

Istituzione Scolastica
.............................................................................................................................................................
Indirizzo..............................................................Comune ........................................... Provincia ....…
Telefono................................fax.........................……e-mail ……………………………………………..
 
_l_ sottoscritto/a in qualità di rappresentante
(Indicare un insegnante, che svolga il ruolo di referente e responsabile del progetto ed eventuali professori corresponsabili.)
	Nome	Cognome	Cellulare	E-mail	Materia	
Referente	
	 	 	 		
Corresponsabile	

CHIEDE

di iscrivere il gruppo ……………………………………………………………………….. al Concorso di idee “Adotta una spiaggia” 

SEZIONE a cui si intende partecipare	

□ Laboratori in aula “Educazione ambientale, sensibilizzazione e promozione delle tematiche legate allo sviluppo sostenibile delle aree costiere”

□ Laboratori di campo “Tutela, salvaguardia e valorizzazione del patrimonio culturale ed ambientale delle aree costiere”	
SPIAGGIA da adottare, distanza della scuola e raggiungibilità dell’area	
(Per distanza della scuola si intende la stima della distanza in linea d’aria dal perimetro della spiaggia espressa in km corredata da informazioni circa la raggiungibilità del sito (tempi e modi).

	
STUDENTI coinvolti	
(Indicare i nominativi degli gli alunni coinvolti attivamente e la/e classe/i di appartenenza)	
     Nome e cognome	Classe	     Nome e cognome	Classe	
1.			16.			
2.			17.			
3.			18.			
4.			19.			
5.			20.			
6.			21.			
7.			22.			
8.			23.			
9.			24.			
10.			25.			
11.			26.			
12.			27.			
13.			28.			
14.			29.			
15.			30.			

Si prega di scrivere in stampatello chiaramente leggibile.

Luogo e data ……………………………………… 

     L’insegnante responsabile

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