[ALLEGATO A]
INDAGINE DI MERCATO CONOSCITIVA FINALIZZATA ALL’INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI IDONEI PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO PROFESSIONALE PER L’ATTIVITÀ DI “consulenza tecnica e di supporto alla Direzione ed ai rispettivi Responsabili Unici del Procedimento”.

MODULO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
PER POSSESSO REQUISITI GENERALI EX ART. 38 D. Lgs. 163/2006
(D.P.R. 28.12.2000 N. 445, ARTICOLI 46  e 47)

Il/la sottoscritto/a (Cognome e Nome) _____________________________________________
nato/a a __________________ prov. ____ il _______________ residente in Via/Piazza
________________________________ n. ____  c.a.p. ______ Loc. _______________
 prov. 
con Studio in Via/Piazza ____________________________________________ n. ____
 c.a.p. _____________ Loc. _______________ prov. ____, 
Codice Fiscale _________________________
Partita IVA ____________________________ 
Fax ___________Tel __________ Cell ____________ e-mail __________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, e successive modifiche e integrazioni, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci,

SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DICHIARA

•	che il sottoscritto/a libero professionista, è iscritto al : ………………………………………..       di :…………………………………... col numero : ……………………………………………….
•	di possedere alla data odierna i requisiti generali e speciali di cui al punto 3 indicati nell’avviso;
•	che il sottoscritto/a non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, ovvero che nei suoi confronti non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di nessuna di tali situazioni;
•	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
•	che il sottoscritto/a non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
•	che il sottoscritto/a non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 
•	che il sottoscritto/a non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di eventuali prestazioni affidatele dalla Regione Sardegna e di non aver commesso errori gravi nell’esercizio della propria attività professionale;
•	che il sottoscritto/a è in regola con il pagamento delle imposte e tasse;
•	che il sottoscritto/a è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana;
•	di presentare la certificazione di cui all’articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2, nel caso in cui il sottoscritto/a rientri in una delle fattispecie previste dall’art. 3, comma 1 della legge 68/1999, comma 1 (assunzioni obbligatorie);
•	che nei confronti del sottoscritto/a non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; 
•	di avere preso visione delle condizioni e delle specifiche tecniche richieste in ordine all’esecuzione del lavoro richiesto e di accettarle integralmente;
•	di aver preso conoscenza dell’oggetto della prestazione d’opera e di essere nelle condizioni di effettuare il servizio in conformità alle caratteristiche richieste;
•	di aver preso conoscenza di tutte le circostanze che possono influire sull’esecuzione del servizio o della fornitura;
•	l’insussistenza nei propri confronti delle  cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’all. 1 del Decreto Legislativo 08/08/1994 n. 490;
•	di disporre di attrezzature tecniche e personale adeguati alla prestazione dell’opera; 
•	di rilasciare il consenso al trattamento dei dati in ottemperanza al Decreto legislativo 196/2003 (codice in materia dei dati personali) con le modalità e nelle forme previste dagli artt. 18 e 19.

Luogo e data  __________________     

Il DICHIARANTE 
 _____________________________

N.B: Al presente modulo deve essere allegata - ai sensi dell’art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000 - una fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità
Il modulo deve essere compilato in carta semplice e la firma non deve essere autenticata.