ALL. A
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE
A CORREDO DELL’OFFERTA
(Procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara
di importo pari o inferiore a 150.000 euro)

Al Comune di
LACONI

OGGETTO:
	Procedura Aperta per i lavori di “P.O.R.  Sardegna 2000/2006 – Asse III Risorse Umane – Mis. 3.12 – Azione 3.12 - Lavori per l’ Adeguamento della scuola elementare – FORNITURE ARREDI”.
Importo a base d’asta: €. 16.666,67
- Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione -

Il/la sottoscritto/a .................................................................................................................................................
nato/a a ........................................................................................... il ................................................................
in qualità di ..........................................................................................................................................................
dell’impresa .........................................................................................................................................................
con sede in ..........................................................................................................................................................
con codice fiscale n. ............................................................................................................................................
con partita IVA n. .................................................................................................................................................

CHIEDE
di partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto come:

 impresa singola;
 impresa singola avvalente con l’impresa ausiliaria .........................................................................................;
 capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
            orizzontale     verticale   misto con le imprese ………………………………………………….............
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 mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
            orizzontale     verticale    misto con le imprese …………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………………………………….........................
 A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
(ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)
- di essere in condizione di potere effettuare la fornitura nei modi e nei termini previsti dal presente bando e dal capitolato speciale d’appalto;
- di avere giudicato l’importo a base di gara remunerativo e tale da consentire l’offerta che si accinge a fare;
- di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né di avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
- che nei propri confronti non e' pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 e che non sussistono cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
-  che nei propri confronti:
a) non e' stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile
oppure
b) sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
- di non avere commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
- di non avere commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non avere commesso un errore grave nell'esercizio dell’attività professionale;
- di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui la ditta è stabilita;
- che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
- che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui la ditta è stabilita;
- di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge n. 68/99;
- che nei propri cui confronti non e' stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera a) e/o c), del Decreto Legislativo dell'8 giugno 2001, n. 231, emessa anche in sede cautelare o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 
- che la stazione appaltante potrà inviare la eventuale richiesta di comprovare il possesso dei requisiti dichiarati, mediante presentazione della documentazione necessaria, al numero di fax:________________;
- che 
- codice fiscale________________________;
- partita I.V.A._________________________;
- matricola INPS ______________________, con sede di iscrizione_________________________;
- codice ditta INAIL_____________________, con sede di iscrizione_________________________;
- di essere in regola con le norme che disciplinano la sicurezza sui luoghi di lavoro ex D.Lgs. 626/94 e s.m.i.;
- che si impegna a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza;
- che si impegna al rigoroso rispetto delle disposizioni vigenti in materia di obblighi sociali e di sicurezza del lavoro, pena la risoluzione del contratto, la revoca dell’autorizzazione o della concessione o la decadenza dal beneficio.
- che si impegna a sottoscrivere il Capitolato e gli eventuali allegati per accettazione su ciascuna pagina; 
- di essere in regola in materia contributiva o previdenziale (D.U.R.C.);
- di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data .................................
FIRMA ...........................................................

N.B.
La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità

AVVERTENZA
La successiva dichiarazione deve essere resa da tutti i seguenti soggetti:
1 – direttore/i tecnico/i;
2 – tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo in accomandita semplice; gli amministratori muniti del potere di rappresentanza, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.	
I sottoscritti:

N.	COGNOME, NOME, LUOGO E DATA DI NASCITA	QUALIFICA	RESIDENZA	

				
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevoli delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
DICHIARANO
a) che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
b) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
c) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
d) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale;
e) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
f) che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del D.Lgs. n. 231/2001;

Data .................................
DICHIARANTI

N.	COGNOME, NOME, LUOGO E DATA DI NASCITA	QUALIFICA	FIRMA	

				

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata, del documento di validità dei sottoscrittori, in corso di validità.