Allegato n. 4
Raccomandata A.R. 

MARCA DA BOLLO
Euro 14,62
(E’ necessario apporne una ogni 4 pagine del modulo)

Spett.le………………

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI
PREVISTE DALLA LEGGE 25/2/1992, N. 215
(Attenersi scrupolosamente alle istruzioni allegate – Allegato n. 6)

Il/la sottoscritto/a………………………………………, nato/a a……………….…prov……………....il…..……….e residente in ………………………prov………..., via e n. civ…………………………………………….. in qualità di legale rappresentante della impresa sottoindicata, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, CHIEDE l'ammissione alle agevolazioni di cui alla legge 25/2/92, n. 215 in relazione al programma di investimenti in seguito descritto. A tal fine 

 DICHIARA 

1) DENOMINAZIONE * ………….…………………………………………………………………………......
…………………………………….…………….…………………………………………………….………….
2) NATURA GIURIDICA * ..........…………….....................………………………………………...……….…

3) SEDE LEGALE *
Comune ..........……………………………………………...……….... Prov. .…….... Cap.....…..….  
Via e n. civico .........……………………………tel……………...……fax…………. 

4) UNITÀ LOCALE INTERESSATA DAL PROGRAMMA DI INVESTIMENTI * 
Comune ..........……………………………………….……………....... Prov. …….... Cap.....…..….  
Via e n. civico .........………………………………………………………

5) CODICE FISCALE *……………..................………………...............

6) PARTITA IVA *: N°… …………….…………….. Data di attribuzione .…………..............……......

7) ISCRIZIONE AL REGISTRO IMPRESE di ..………………………….…………… 
N°……………………………Data………………………

8) ISCRIZIONE ALL’ALBO ARTIGIANI di………………………………..…………
N°………..…………….. …... Data ………..…………..………….
Qualora non intervenuta, l’iscrizione è comunque prevista?            SI            NO

9) DATA DI COSTITUZIONE.…………………………………………….……….........

10) PARTECIPAZIONE DELLE DONNE ALL'IMPRESA *
-	Per le Ditte individuali : Titolare (Cognome e Nome) ……………..……………………………………
-	
-	Per le Società cooperative e Società di persone : 	Numero totale dei soci  ……..…......
Numero di socie donne ...……….…. (minimo 60%)
-	Per le Società di capitali :	 Capitale sociale …………………………………………. (Euro)
Quota di capitale spettante a donne (minimo 2/3) ………......……... (Euro)
Organo di amministrazione: n° dei componenti……....di cui donne……(min. 2/3)
10a) * Nel caso in cui vi siano quote o azioni possedute da altre società, fornire le seguenti informazioni sulle società partecipanti:
Denominazione/
Ragione sociale
dell’impresa partecipante	Quota di capitale detenuta nell’impresa 
richiedente
(%)	Ammontare del 
capitale sociale
(Euro)	Ammontare 
di capitale sociale facente capo a donne
(Euro)	
Compagine sociale	
Organo di Amministrazione	
				N° soci	di cui donne	n. com-
ponenti	di cui donne	

								

								

10b) Nominativo, data di nascita, titolo di studio, esperienze lavorative precedenti della titolare o dei soci dell’impresa richiedente:
Titolare / soci	Sesso
(M,F)	Quota %
posseduta	Data di nascita
Gg/mm/aaaa	Titolo di studio
(a,b,c,d,e)	Precedenti esperienze di lavoro
(si/no)	
					Imprendi-toriali	di lavoro autonomo	di lavoro dipendente	

 								

								

								
								
11) ATTIVITÀ DELL'IMPRESA *: ………………………………………………………………………………………. 
…….........................…………………………………………………………………...………….………………………

12) MACROSETTORE DI APPARTENENZA:			a) macrosettore “agricoltura”
								b) macrosettore “manifatturiero e assimilati”
								c) macrosettore “commercio, turismo e servizi”

13) AREA TERRITORIALE DI APPARTENENZA 
-	per le iniziative relative al macrosettore “agricoltura”:
      		 	Area svantaggiata	         	Area non svantaggiata
-	per le iniziative relative ai macrosettori “manifatturiero e assimilati” e “commercio, turismo e servizi”:
Area:	a		b		c		d		e		f		
		  	       
14) DIMENSIONE DELL’IMPRESA *
14.1) Occupati ………………………………………………
14.2) Totale di bilancio:……………………..………..……..(Euro)
14.3) Fatturato: .....……………………………….………… (Euro)
14.4) L’impresa richiedente è associata e/o collegata ad altre imprese secondo quanto stabilito dal  DM 18 aprile 2005?      SI                NO
14.5) L’impresa richiedente rientra nella categoria di “impresa di piccole dimensioni” ai sensi del DM 18 aprile 2005?       SI 	           NO
      
15) TIPO DI INIZIATIVA CHE SI INTENDE REALIZZARE *: 
Avvio di attività	Progetto aziendale innovativo	
Acquisto di attività preesistente	Sola acquisizione di servizi reali	

16) FATTURATO PRECEDENTE LA DOMANDA (O AVVIO DEL PROGRAMMA) *
16.1 fatturato alla data della domanda (o all'avvio del programma) (Euro)…………………		
16.2 fatturato relativo all'ultimo esercizio (Euro) ……………..……   Esercizio di riferimento
16.3 fatturato relativo al penultimo esercizio (Euro) …….……..…… Esercizio di riferimento

17) INVESTIMENTO COMPLESSIVO *: (Euro)………… ……….. …………..…….……
di cui per SERVIZI REALI: (Euro)………. ………………

18) SI RICHIEDE L’AGEVOLAZIONE SECONDO LA REGOLA DEGLI AIUTI “DE MINIMIS” *
     (se SI è obbligatorio compilare il successivo punto 26)		SI 		NO

19) SI RICHIEDE LA GARANZIA del fondo di cui al comma1 dell’art. 15 della L. 266/97 (Escluse le imprese agricole e artigiane) *    					               SI		 NO
     (se si è barrato SI è obbligatorio compilare i seguenti punti 19.1), 19.2),19.3), e riportare la dichiarazione di cui al punto 19.4)
19.1) Denominazione del soggetto finanziatore:………………………………………………………
(indicarlo solo se è già stato individuato il soggetto al quale si è presentata o si presenterà richiesta di finanziamento)
19.2) Importo del finanziamento:………………………………………………………………………
(nel caso in cui il finanziamento non sia stato ancora deliberato, indicare una stima)
19.3) Data della delibera del soggetto finanziatore:……………………………………………………
(da indicare solo in caso di finanziamento già deliberato)
19.4) L’impresa dichiara di accettare eventuali riduzioni del contributo a valere sugli interventi di cui alla legge 215/92, nel caso in cui la somma di tale agevolazione e dell’agevolazione concessa sotto forma di garanzia ecceda i massimali previsti dalla vigente disciplina comunitaria in materia di aiuti di Stato.
ATTENZIONE: se si è barrato Si al punto 19, è obbligatorio inviare al Mediocredito Centrale (Via Piemonte 51 - 00187 Roma) una copia del presente modulo di richiesta di agevolazioni, con allegati i soli prospetti D6 e D7 della Scheda Tecnica relativi a Stato Patrimoniale e Conto Economico.

20) L’IMPRESA HA OTTENUTO /RICHIESTO  ALTRE AGEVOLAZIONI AI SENSI DELLA LEGGE 215/92 NEI BANDI PRECEDENTI E NEL BANDO IN CORSO *:      
        SI                   NO
Se si specificare:
BANDO DI RIFERIMENTO	N. Progetto 	Amministrazione competente	
I°			
II°			
III°			
IV°			
V° bando			
Bando in corso			
  
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………....................…….............….. 

DICHIARA INOLTRE : 

21) * (dichiarazione NON  necessaria nel caso di agevolazioni richieste a titolo de minimis) di impegnarsi a rispettare il divieto di cumulare le agevolazioni di cui alla presente domanda con altre agevolazioni, configurabili come aiuti di Stato, previste da leggi statali, regionali o delle province autonome di Trento e Bolzano, comunitarie o comunque concesse da enti o istituzioni pubbliche allo stesso fine, e pertanto, in caso di approvazione della presente richiesta, di rinunciare alle altre agevolazioni eventualmente richieste o ottenute e di non richiederle per il futuro;

22) * che i beni oggetto del programma:
-	sono (o saranno) installati nell'unità locale oggetto del programma di investimento;
-	sono (o saranno) di nuova fabbricazione (ad eccezione di quelli facenti parte dell'attività rilevata, nel caso di programmi di acquisto di attività preesistenti);
-	non verranno ceduti, alienati o distratti dall'uso per un periodo di cinque anni dalla data di concessione dell'agevolazione, senza che ne venga data immediata comunicazione all’Amministrazione competente;
23) *  che l'impresa è nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non essendo in stato di liquidazione volontaria, né sottoposta ad alcuna procedura di tipo concorsuale;

24) *  (dichiarazione NON necessaria nel caso di agevolazioni richieste a titolo de minimis) che il valore economico dei mezzi apportati, esenti da qualunque aiuto pubblico, per la realizzazione dell’iniziativa è pari ad almeno il venticinque per cento dell’importo complessivo delle spese ammissibili;

25) *  di impegnarsi a mantenere i requisiti stabiliti in ordine alla presenza femminile dall’articolo 2, comma 1, lettera a) della legge 215/92 per un periodo di cinque anni dalla data della concessione e a comunicare tempestivamente ogni variazione che comporti il venir meno dei predetti requisiti;

26) *  (dichiarazione necessaria solo nel solo caso in cui le agevolazioni siano richieste a titolo “de minimis” e sia stato  pertanto barrato il punto 18):  di non aver beneficiato, nei tre anni precedenti alla presentazione della domanda, di altre agevolazioni a titolo di aiuti de minimis o di averne beneficiato per un importo di EURO………………….. e di impegnarsi a rispettare, per un periodo di tre anni dalla data di ottenimento della prima agevolazione de minimis, il limite di cumulo di 100.000 EURO di agevolazioni de minimis complessivamente ottenute; le agevolazioni ottenute a titolo de minimis sono le seguenti:

Legge di 
Riferimento	Data di concessione della agevolazione	Importo in euro della agevolazione	

			

TOTALE			

27) * (dichiarazione necessaria solo nel solo caso in cui le agevolazioni siano richieste a titolo “de minimis”) di impegnarsi a comunicare all’Amministrazione competente per l’effettuazione dell’attività istruttoria eventuali ulteriori agevolazioni ottenute a titolo de minimis nel periodo che intercorre tra la sottoscrizione della presente domanda e la concessione delle agevolazioni;

28) * (dichiarazione necessaria solo  in caso di acquisto di attività preesistente) che l'acquisto di attività preesistente oggetto della presente domanda:
- è o sarà perfezionato tra coniugi o parenti entro il secondo grado         	                 SI            NO 
- che i soci /titolare dell'impresa richiedente sono anche soci/titolare dell'impresa rilevata ovvero coniugi o parenti entro il secondo grado degli stessi  			   			  SI     	     NO 

29) * che gli investimenti del programma oggetto dell’agevolazione saranno iscritti nelle immobilizzazioni di bilancio dell’impresa;

 30) * di impegnarsi ad operare nel pieno rispetto delle vigenti norme sul rispetto dei vincoli edilizi, urbanistici e di destinazione d’uso degli immobili in cui è esercitata l’attività dell’impresa nonché di quelle sul lavoro, sulla prevenzione degli infortuni e sulla salvaguardia dell’ambiente;

31) *(dichiarazione necessaria per i programmi riguardanti attività agricola e/o trasformazione e commercializzazione di prodotti agricoli) che l'impresa opera nel rispetto dei requisiti comunitari minimi in materia di ambiente, igiene e benessere degli animali;

32) * (dichiarazione necessaria per i programmi riguardanti attività agricola primaria) che l'impresa agricola è/sarà condotta secondo le conoscenze e competenze professionali adeguate e fissate nel piano di sviluppo rurale della Regione o della Provincia  autonoma;

33) * (dichiarazione necessaria solo nel caso in cui l'originale della domanda è inviato al Ministero delle Attività Produttive o ad un soggetto con esso convenzionato, ai sensi dell'articolo 14 del regolamento) di trasmettere, contestualmente, copia della presente domanda e della Scheda Tecnica alla Regione o alla Provincia autonoma in cui è ubicata l'unità locale interessata dal progetto;

34)  * (dichiarazione necessaria solo per i progetti innovativi e i programmi di sola acquisizione di servizi reali) che il valore dell' "investimento netto", indicato al punto C5 e nei prospetti di Stato patrimoniale della Scheda tecnica allegata alla presente domanda, corrisponde al valore delle immobilizzazioni materiali al netto delle quote di ammortamento così come riscontrabile dall’ultimo bilancio approvato precedente la data di presentazione della domanda o, se antecedente, la data di avvio del programma di investimenti ovvero riscontrabile, per le sole imprese non tenute alla redazione del bilancio, dal prospetto delle attività e passività  redatto con i criteri di cui al DPR n. 689/74 ed in conformità agli artt. 2423 e seguenti del codice civile, relativo all’esercizio precedente la data di presentazione della domanda ovvero la data di avvio del programma (qualora antecedente); 

35) * di impegnarsi a rimborsare tutte le quote di finanziamento agevolato ed i relativi interessi secondo quanto indicato nel decreto di concessione;

36) * di allegare alla presente domanda :
-	Scheda tecnica
-	certificato di iscrizione alla CCIAA con dichiarazione di vigenza; nel caso di dite individuali non ancora iscritte al Registro delle imprese: copia della ricevuta rilasciata dalla CCIAA all’atto dell’iscrizione 
-	documentazione necessaria per la richiesta delle certificazioni antimafia di cui al D.P.R. 252/98
-	documentazione necessaria a comprovare la piena disponibilità degli immobili dell’unità locale ove viene realizzato il programma e la corretta destinazione d’uso degli stessi.
-	(documentazione necessaria solo ai fini del riconoscimento della maggiorazione di cui al  punto 11.6 lettera b) 

della circolare):  copia del Decreto del Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali con il quale sono stati concessi i benefici di cui all’art. 9 della legge  53/2000. 

 
data .............			                           Firma del legale rappresentante :  ...................................…….

Allegato n. 5
SCHEDA TECNICA
ALLEGATA AL MODULO PER LA RICHIESTA DI AGEVOLAZIONI 
AI SENSI DELLA LEGGE 25 FEBBRAIO 1992, n. 215

A	-	DATI SULL’IMPRESA RICHIEDENTE
A1	-	Denominazione ...................................…….................. ............................................................................             
-	Natura giuridica   .........................................................          
A2	- Unità locale interessata dal programma di investimenti: Comune…. ........................................................
-	prov. ............, CAP .....................via e n. civ. ........….........……….............……......................................

B – DESCRIZIONE DELL’INIZIATIVA * (compilazione obbligatoria per ciascun punto e sottopunto indicato)

B1 – L’IMPRESA 
B1.1 Descrizione delle conoscenze professionali e delle eventuali precedenti esperienze dell’imprenditrice e/o dei soci.
B1.2 Descrizione dell’idea imprenditoriale e dell'attività dell'impresa.
B1.3 Descrizione dell’organizzazione dell’impresa e della scelta della localizzazione. 

B2 – DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’ CHE SI INTENDE SVOLGERE, DEL PRODOTTO/SERVIZIO OFFERTO E DEL MERCATO DI RIFERIMENTO
B2.1 	Descrizione dei prodotti/servizi offerti.
B2.2 	Sintesi delle possibilità di mercato, dei clienti e della concorrenza.
B2.3 	Descrizione delle strategie di promozione e di diffusione dei prodotti /servizi offerti.

B3 – DESCRIZIONE DEI FATTORI DELLA PRODUZIONE
B3.1	Stima annuale dei fabbisogni e dei consumi di materie prime, merci, servizi ecc. necessari per la  produzione/erogazione/vendita dei prodotti/servizi offerti e dei relativi costi di esercizio. 
B3.2 Sintesi dei dati relativi all'occupazione, con specifica del numero di occupati a tempo indeterminato e determinato, a tempo pieno e part-time.
B3.3	Impatto ambientale: descrivere le eventuali misure adottate o che si intendono adottare per il rispetto e la tutela dell'ambiente.

B4 – GLI ASPETTI FINANZIARI
B4.1 	Descrizione e valore economico dei mezzi propri apportati per la realizzazione dell'iniziativa. 
B4.2 	Descrizione dei finanziamenti diversi dai contributi della L.215/92 (prestiti bancari ecc.) 
B4.3 	Descrizione dei criteri adottati per la determinazione delle previsioni economico-finanziarie riportate nei prospetti D.6 (Stato patrimoniale) e D.7 (Conto Economico)

B5 – DESCRIZIONE DEGLI INVESTIMENTI Descrizione delle modalità di realizzazione dell’investimento, dei beni oggetto dell’investimento e delle previsioni di costo. 
ATTENZIONE: 
1)	Per le iniziative riguardanti lo svolgimento di attività appartenenti a settori diversi, in particolare quelle riguardanti anche il settore agricolo primario, indicare e descrivere in dettaglio i beni destinati prevalentemente a ciascuna attività;
2)	Indicare se il programma di investimenti è finalizzato all’acquisizione della certificazione di qualità e/o ambientale fornendo dettagliata descrizione delle modalità con cui l’impresa intende conseguirle e i costi previsti.

C	-	DATI RIEPILOGATIVI DEL PROGRAMMA DI INVESTIMENTI 

C1	-	Attività principale, svolta o da svolgere, alla quale sono destinati gli investimenti del programma: 
		Descrizione (Attenzione, il dato deve corrispondere con quanto dichiarato al punto 11 del modulo di domanda): .........................................................……............................................................................................... .......…..................................................……................................ codice attività ISTAT 2002  .............….................
C2	-	Tipologia di iniziativa (Attenzione, il dato deve corrispondere con quanto dichiarato al punto 15 del modulo di domanda): 
Avvio di attività	Progetto aziendale innovativo	
Acquisto di attività preesistente	Sola acquisizione di servizi reali	
	
C3 *	-	Date effettive o previste relative al programma:
C3.1	-	data (gg/mm/aaaa) di avvio a realizzazione del programma: 	........./........./……..
C3.2	-	data (gg/mm/aaaa) di ultimazione del programma:	........./........./……..
C3.3 - data (gg/mm/aaaa) di entrata a regime:	........./........./…….	
C3.4	-	anno del primo esercizio “a regime” del programma: .........	
           C3.5 - Tempo di realizzazione (in mesi):        .............

C4 * - Importo complessivo dell'investimento (importi in Euro)  ……….……………  (Attenzione, il dato  deve corrispondere con quanto dichiarato al punto 17 del modulo di domanda): 
 
C4.1 di cui 	A) Acquisto diretto ………….…….	   	B) leasing……………………	

C4.2 - di cui per servizi reali (riportare il totale del prospetto D2) …………………………..
 	
C4.3 - di cui destinato alla produzione agricola primaria …………………………..

C4.4 - di cui costo agevolabile del rilevamento in caso di acquisizione di attività preesistente  ……………….

C5 *- Solo per i progetti innovativi e per le iniziative di sola acquisizione di servizi reali: “investimento netto  preesistente” (tale importo corrisponde al valore delle immobilizzazioni materiali al netto degli ammortamenti – v. istruzioni e punto 11.4 della Circolare) 
(importi in Euro): …………..………..……… Esercizio di riferimento 

C6 - Contributo Legge 215/92 complessivo previsto (importi in Euro) ………………

	C6.1 di cui per attività agricola primaria 	   …………………………….

  	C6.2 di cui per servizi reali		   ……………………………..

C7 * - Occupati complessivi attivati dal programma (riportare il totale variazione del prospetto C7.1)  ..…………..
 (v. istruzioni e - punto 11.2 della Circolare)

C7.1 - Incremento complessivo degli occupati 

OCCUPATI 	Dato precedente	Dato a regime	VARIAZIONE	Costo per salari e stipendi nell’anno a regime	
dirigenti					
quadri e impiegati					
operai					
altri					
TOTALE					

C8 * –  Numero di donne occupate attivate dal programma (riportare il totale variazione del prospetto C8.1) ..……..
(v. istruzioni e - punti 11.2 e 11.3 della Circolare)

C8.1 – Incremento di donne occupate

DONNE OCCUPATE	Dato precedente	Dato a regime	VARIAZIONE	Costo per salari e stipendi nell’anno a regime	
Dirigenti					
Quadri e impiegate					
Operaie					
Altre					
TOTALE					

N.B.: Il dato precedente è :
-	per l'avvio di nuova attività: sempre = 0 
-	per i progetti innovativi e la sola acquisizione di servizi reali: numero medio mensile di occupati nei dodici mesi antecedenti l'avvio a realizzazione. (o la data di presentazione della domanda per le iniziative da realizzare), espresso in U.L.A; 
-	per l'acquisizione di attività preesistente: numero medio mensile di occupati dell'impresa acquisita, nei dodici mesi antecedenti l'avvio a realizzazione (o la data di presentazione della domanda per le iniziative ancora da realizzare), espresso in U.L.A; 
Qualora l’impresa abbia già ottenuto le agevolazioni per un precedente programma di investimenti, il cui esercizio a regime coincide in tutto o in parte ovvero è successivo ai dodici mesi cui si riferisce il dato occupazionale “precedente” del nuovo programma proposto, tale ultimo dato è assunto pari al numero degli occupati previsti a regime per il programma precedentemente agevolato.
Il dato a regime è il numero medio degli occupati previsti per l’esercizio “a regime”, espresso in ULA.
Il costo per salari e stipendi nell’anno a regime deve essere coerente con il valore riportato nello schema D7 (Conto Economico) alla voce “Personale “ nell’anno a regime dell’iniziativa.

C9 * - L'impresa aderisce o si impegna ad aderire entro l'anno "a regime" ai seguenti sistemi di certificazione di qualità e/o ambientale:
………………………………………………………………………………………………………
 	
C10 * – L’impresa ha attuato progetti volti all’introduzione di forme di flessibilità, di cui all’art. 9 della legge 8 marzo 2000 n. 53, che siano stati già ammessi ai benefici previsti dall’art 9 della stessa legge:
 SI		NO
In caso affermativo indicare quanto segue:
Oggetto / titolo del Progetto approvato............................................................................................................................
  ...........................................................................................................................................................................................
Data  del Decreto  di ammissione ai benefici.........................................................

D * - PROSPETTI ANALITICI E DATI ECONOMICO – FINANZIARI DELL’INIZIATIVA 

D1 *  - Dettaglio delle spese del programma (al netto dell'I.V.A.) a fronte delle quali si richiedono le agevolazioni (da compilare nel caso di iniziative di avvio di attività, acquisizione di attività preesistente e progetti aziendali innovativi). Importi in Euro.

a) IMPIANTI GENERALI

Beni rilevati con l'acquisto di attività preesistente 	

Acquisto diretto beni nuovi	

Leasing	TOTALE A Investimenti destinati all'attività principale	TOTALE B Investimenti destinati ad altra eventuale attività	

TOTALE A+B	
				Codice ISTAT
……………..	Codice ISTAT
…………………		
Descrizione investimenti	importi	

							

							
							
TOTALE IMPIANTI GENERALI							

b) MACCHINARI E ATTREZZATURE							

							

							

							

TOTALE MACCHINARI E ATTREZZATURE							

c) BREVETTI

Beni rilevati con l'acquisto di attività preesistente 	

Acquisto diretto beni nuovi	

Leasing	TOTALE A Investimenti destinati all'attività principale	TOTALE B Investimenti destinati ad altra eventuale attività	

TOTALE A+B 	
				Codice ISTAT
……………..	Codice ISTAT
…………………		
Descrizione investimenti	importi	

							

							
							
TOTALE BREVETTI							

d) SOFTWARE							

							

							

							

							

TOTALE SOFTWARE							

e) OPERE MURARIE

Beni rilevati con l'acquisto di attività preesistente 	

Acquisto diretto beni nuovi	

Leasing	TOTALE A Investimenti destinati all'attività principale	TOTALE B Investimenti destinati ad altra eventuale attività	

TOTALE A+B	
				Codice ISTAT
……………..	Codice ISTAT
…………………		
Descrizione investimenti	importi	

							
							
Progettazione e direzione lavori
Max 5% della spesa totale per opere murarie							

							
							
TOTALE OPERE MURARIE
Max 25% di a) + b)							

f) STUDI DI FATTIBILITA' E PIANI DI IMPRESA							

							
							
TOTALE STUDI 
Max 2% di a) + b) +c) +d) +e) +f)							

							
TOTALE INVESTIMENTI
a) + b) +c) +d) +e) +f)							

D2 * - Spese per acquisizione di servizi reali (importi in Euro)

SERVIZI REALI	IMPORTO	
1)		
2)		
3)		
4)		
5)		

		

		

TOTALE SERVIZI REALI		

D3 – TOTALE COMPLESSIVO (D1 +D.2) (Euro) ……………………………………….

D4 *	- AMMONTARE TOTALE DEGLI INVESTIMENTI di cui ai  punti D1 e D2, suddivisi  per anno solare, a partire da quello di avvio a realizzazione del programma indicato al punto C.3.1, in relazione alla modalità di acquisizione (importi in Euro):

SPESE	Anno di avvio 	2° anno	3° anno	4° anno	5° anno	6° anno	7° anno	
anni	.................	................	.....................				.................	
Spese dirette								
Spese in leasing								

D4.1 * -   AMMONTARE DEGLI INVESTIMENTI PER I QUALI I SI RICHIEDONO CONTRIBUTI CALCOLATI IN EQUIVALENTE SOVVENZIONE NETTO / LORDO: suddivisione delle spese per anno solare in relazione alla categoria di investimento (la seguente tabella NON deve essere compilata qualora i contributi siano richiesti in “de minimis”)
(importi in Euro):

SPESE	Anno di avvio 	2° anno	3° anno	4° anno	5° anno	6° anno	7° anno	
anni	…..............	…..............		….............			…..............	
Spese per servizi reali relativi ad attività agricola								
Spese per servizi reali relativi ad attività NON agricola								
Investimenti relativi ad attività agricola								
Investimenti relativi ad attività non agricola 								

AMMONTARE DEGLI  INVESTIMENTI PER I QUALI SI RICHIEDONO CONTRIBUTI  “DE MINIMIS” (i successivi punti D.4.2 e D.4.3 NON devono essere compilati qualora sia stata compilata la tabella di cui al precedente punto D.4.1): 

D4.2 * -  Importo degli investimenti ammissibili al regime “de minimis” (con esclusione delle spese per servizi reali):…………………… (importi in Euro)

D4.3 * -  Importo delle spese per  servizi reali ammissibili al regime “de minimis”: …………………………………….(importi in Euro)

D5 *- Prospetti riepilogativi da compilare solo nel caso di acquisto di attività preesistente (Importi in Euro):

-	D5.1* - Denominazione dell'impresa (o ramo d'azienda) rilevata .................................................................................
-	D5.2* - Eventuali soci o titolare dell'attività rilevata partecipanti nell'impresa richiedente le agevolazioni: 

A
SOCI/TITOLARE dell'impresa rilevata partecipanti nell’impresa richiedente (nominativi)	B 
Partecipazione nell'impresa rilevata
(% quote del capitale)	C 
Partecipazione nell'impresa richiedente
(% quote del capitale)	

			

-	D5.3* - Eventuali soci/titolare dell’attività rilevata che siano coniugi e parenti entro il secondo grado dei soci/titolare dell’impresa richiedente:

A
SOCI/TITOLARE
 dell'impresa 
rilevata
(nominativi)	B 
Partecipazione nell'impresa rilevata
(% quote del capitale)	C 
Grado di parentela 	D 
SOCI/TITOLARE 
dell'impresa 
richiedente
(nominativi)	E 
Partecipazione nell'impresa richiedente
(% quote del capitale)	

					

-	D5.4* - Costi del rilevamento (importi in Euro): 
Tipologie di spesa	Costo effettivo	di cui agevolabile*	
Macchinari e attrezzature	 			
Brevetti 						
Software						
TOTALE beni rilevati			

* N.B.: Ai fini dell'ammissibilità alle agevolazioni il costo del rilevamento è decurtato in proporzione alla partecipazione nell’impresa richiedente del titolare/soci dell'impresa rilevata, ovvero di coniugi o parenti entro il secondo grado degli stessi.

-	D5.5 *– Investimenti successivi al rilevamento (beni nuovi) 
	(importi in Euro):
1. Impianti generali 		.............................
2.	Macchinari e attrezzature	..............................
3.	Opere murarie		..............................
4.	Brevetti 			.............................
5.	Software			.............................
TOTALE beni nuovi	               .............................

-	D5.6 Totale agevolabile dell’iniziativa (Totale agevolabile D5.4 + totale D5.5)  .............................(importi in Euro)

D6 *- Stati patrimoniali dell’impresa. Compilare fino all'esercizio a regime (la compilazione è obbligatoria anche per le ditte individuali e le imprese in contabilità semplificata). (importi in Euro). Tale prospetto NON deve essere compilato solo nel caso in cui l’iniziativa consiste esclusivamente nell’acquisizione di servizi reali 

ATTIVO 	Penultimo consuntivo	Ultimo consuntivo	1° anno
(avvio)	2° anno	3° anno	4° anno	5° anno	6° anno	7° anno	8° anno	9° anno	
anni	..........	..........	..........	...........	..........	...........	...........	...........	...........	...........	...........	
Rimanenze												
Altro attivo circolante												
Di cui: disponibilità liquide												
     crediti a breve												
     ratei e risconti												
Immobilizzazioni												
Di cui: immateriali												
       materiali												
       finanziarie												
TOTALE ATTIVO												
PASSIVO												
Passivo circolante												
Di cui: debiti a breve vs fornitori												
      debiti a breve vs banche 												
       ratei e risconti												
Passivo a M/L termine												
Di cui: debiti a M/L termine												
       TFR												
       Fondi rischi e oneri												
Mezzi propri												
Di cui: Capitale sociale												
       Riserve												
        Utili (perd.) portate a nuovo												
        Utili (perd.) dell’esercizio												
	TOTALE PASSIVO												

D7 * -	Conti economici dell’impresa. Compilare fino all'esercizio a regime (la compilazione è obbligatoria anche per le ditte individuali e le  imprese in contabilità semplificata). (importi in Euro). Tale prospetto NON deve essere compilato solo nel caso in cui l’iniziativa consiste esclusivamente nell’acquisizione di servizi reali.

CONTO ECONOMICO	Penultimo consuntivo	Ultimo consuntivo	1° anno
(avvio)	2° anno	3° anno	4° anno	5° anno	6° anno	7° anno	8° anno	9° anno	
anni	..........	..........	..........	...........	..........	...........	...........	...........	...........	...........	...........	
Fatturato (Ricavi delle vendite e delle prestazioni)												
Variazione delle rimanenze di prodotti finiti												
Altri ricavi e proventi												
A) Valore della produzione 												
Acquisti di materie prime, sussidiarie, di consumo e merci												
Acquisizione di servizi, consulenze, utenze, trasporti, pubblicità ecc.												
Variazione delle rimanenze di materie prime e merci												
Fitti passivi e canoni per locazioni												
Personale												
Accantonamenti												
Ammortamenti												
Oneri diversi di gestione												
B) Costi della produzione												
Risultato operativo (A - B)												
Proventi finanziari												
Interessi e oneri finanziari												
C) Proventi e oneri finanziari 												
Proventi straordinari												
Oneri straordinari												
D) Proventi e oneri straordinari												
Risultato prima delle imposte 
(A - B + C + D)												
Imposte sul reddito d’esercizio												
Utile netto (perdita) dell’esercizio												

D8 * 	-	Piano finanziario per la copertura degli investimenti dell'iniziativa e del capitale di esercizio (importi in Euro)

(La compilazione è obbligatoria anche per le ditte individuai e le imprese in contabilità semplificata). 

FABBISOGNO	(Euro)	FONTI DI COPERTURA	(Euro)	
				
A. Immobilizzi agevolabili 
(CON ESCLUSIONE DI QUELLI IN LEASING)
		E. Mezzi propri 		
B. Immobilizzi non agevolabili
(CON ESCLUSIONE DI QUELLI IN LEASING)		F. Agevolazioni richieste per il programma
(CON ESCLUSIONE DI QUELLE RELATIVE AI BENI ACQUISITI IN LEASING)
		
C. Quota capitale canone anticipato
(SOLO PER IMMOBILIZZI IN LEASING)		G. Altri finanziamenti a m/l termine
		
		H. Finanziamenti coperti dalle garanzie di cui all'art.5 comma 3del Regolamento		

D. Capitale di esercizio		
I. Altre disponibilità (specificare):		
		..................................................		
		..................................................
		
Totale fabbisogno
		Totale fonti		

D9 * DURATA DEL FINANZIAMENTO: 
 Indicare il numero di anni in cui  si intende restituire il finanziamento agevolato (massimo 10 anni) ………………………..

Allegato n. 6

Istruzioni per la compilazione del Modulo di domanda e della Scheda tecnica per la richiesta di agevolazioni ai sensi della Legge 25 febbraio 1992, n. 215

Avvertenze: le parti compilate non devono riportare cancellazioni. 

I campi contrassegnati con un asterisco (*) sono OBBLIGATORI: la mancata o parziale compilazione degli stessi  comporta l’invalidità della domanda.

Nota bene: tutti gli importi devono essere indicati in Euro 

MODULO DI DOMANDA 

Bollo: apporre una marca da bollo di Euro 14,62 ogni 4 pagine del modulo di domanda (D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 642 e successive modifiche e integrazioni)

Denominazione (1): riportare esattamente la denominazione indicata nel Registro delle imprese della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura competente, ovvero, in mancanza, quella risultante dal certificato di attribuzione del numero di Partita Iva. 

Natura giuridica (2): indicare se:
-	ditta individuale;
-	società in nome collettivo;
-	società in accomandita semplice;
-	società a responsabilità limitata;
-	società per azioni;
-	società in accomandita per azioni;
-	società cooperativa.

Sede legale (3): riportare comune, provincia, CAP, via e numero civico indicati nel Registro delle imprese di cui al precedente punto 1). 

Unità locale interessata dall'investimento (4): riportare comune, provincia, CAP, via e numero civico dell'unità locale interessata all'investimento, come indicati nel Registro delle imprese. 

Codice fiscale (5): riportare il codice fiscale nell’apposito spazio.

Partita Iva (6): Indicare il numero e la data di attribuzione.

Iscrizione al Registro Imprese (7): Indicare la provincia, la data ed il numero di iscrizione al Registro Imprese. 

Iscrizione all’albo degli artigiani (8): indicare la provincia, il numero e la data di iscrizione. Qualora alla data di presentazione della domanda l’iscrizione non sia intervenuta, indicare comunque se l’impresa sarà iscritta, ovvero, per le imprese artigiane che ne hanno fatto richiesta, indicare la data di presentazione della domanda .

Data di costituzione (9): indicare la data di costituzione dell’impresa.
Per data di costituzione si intende:
-	per le società la data della stipula dell’atto costitutivo;
-	per le ditte individuali la data di iscrizione al Registro delle imprese. Qualora le ditte individuali, al momento della domanda, non risultino ancora iscritte a tale registro, è comunque  necessario che abbiano già fatto domanda di iscrizione allo stesso Registro e che siano in possesso del numero di partita I.V.A.. In tal caso, la data da indicare è quella di presentazione della domanda di iscrizione al suddetto Registro delle imprese. Si ricorda che l'iscrizione al Registro delle imprese deve avvenire improrogabilmente entro il termine finale per la presentazione delle domande (punto 1.1 della circolare).
Partecipazione delle donne all'impresa (10): fornire le notizie richieste, tenendo presente quanto segue ai fini dell'ammissibilità della domanda: 
•	nelle ditte individuali il titolare deve essere necessariamente una donna; 
•	nelle società di persone e società cooperative, il numero di donne socie deve rappresentare almeno il 60% dei componenti la compagine sociale, indipendentemente dalle quote di capitale detenute;
•	nelle società di capitali devono sussistere entrambe le condizioni richieste in ordine alla presenza femminile (minimo due terzi del capitale e minimo due terzi dei componenti gli organi di amministrazione). 

(10a) Nel caso in cui vi siano quote o azioni possedute da altre società (società partecipanti), fornire per ciascuna di esse le informazioni richieste nel prospetto e relative a:
-	denominazione/ragione sociale;
-	quota percentuale di partecipazione detenuta nell’impresa richiedente le agevolazioni;
-	ammontare del capitale sociale;
-	ammontare del capitale sociale facente capo a donne;
-	compagine sociale (n. soci e n. di soci donne);
-	composizione dell’Organo di Amministrazione (n. componenti e n. di componenti donne).

(10b) Nominativo, data di nascita, titolo di studio, esperienze lavorative precedenti della titolare o dei soci dell’impresa  richiedente: indicare nome e cognome della titolare o dei soci dell'impresa richiedente, il sesso, la quota di capitale detenuta nell’impresa richiedente le agevolazioni, la data di nascita e il titolo di studio (attenersi alle tipologie di seguito elencate):
a: “licenza elementare”; 
b: “diploma di scuola media inferiore”; 
c : “diploma di istituto tecnico-professionale”; 
d: “diploma di maturità”;
e: “laurea o titolo equivalente”. 
Riportare, infine, le esperienze di lavoro eventualmente maturate, indicando “sì”/”no” nelle apposite colonne. In particolare, con riferimento alla colonna "precedenti esperienze di lavoro - imprenditoriali", indicare "si" nel caso di precedente titolarità di imprese individuali o posizione di socio in società di qualunque forma giuridica, o "no" in caso contrario.

Attività dell'impresa (11): indicare l'attività svolta o da svolgere nell'unità locale oggetto dell'investimento. Tale attività dovrà risultare coerente con "l'attività dichiarata" dell'impresa, riportata nel Registro delle imprese.

Macrosettore di appartenenza (12): indicare il macrosettore di appartenenza dell'impresa in base alle seguenti indicazioni:
a)	nel macrosettore "agricoltura" sono inserite le domande riguardanti i progetti da realizzare nell'ambito delle attività di cui alle sezioni A e B della classificazione delle attività economiche ISTAT 2002
b)	nel macrosettore "manifatturiero e assimilati" sono inserite le domande riguardanti i progetti da realizzare nell'ambito delle attività di cui alle sezioni C, D, E ed F della classificazione delle attività economiche ISTAT 2002
c)	nel macrosettore "commercio, turismo e servizi" sono inserite le domande riguardanti i progetti da realizzare nell'ambito delle attività di cui alle sezioni G, H, I, J, K, M, N ed O della classificazione delle attività economiche ISTAT 2002
Nel caso di progetti relativi a più attività si fa riferimento all'investimento prevalente (punto 2.3 della circolare)

Area territoriale di appartenenza (13): 
-	per le iniziative relative al macrosettore “agricoltura” indicare se l’unità locale interessata dall’investimento è ubicata in un’area agricola “svantaggiata” o “non svantaggiata” in base alla vigente normativa comunitaria relativa al settore agricolo; se non si conosce la classificazione della propria area si può lasciare in bianco questo punto;

-	per le iniziative relative ai macrosettori “manifatturiero e assimilati” e “commercio, turismo e servizi” indicare l'area di appartenenza, tenendo conto dell'ubicazione dell'unità locale dove è realizzato l'investimento e individuandola tra le seguenti (l'elenco dei comuni in deroga 87.3.c) è riportato nell'Allegato 11).

•	obiettivo 1 aree in deroga 87.3.a) – Calabria: indicare a) 
•	obiettivo 1 aree in deroga 87.3.a) – Basilicata, Campania, Puglia, Sardegna, Sicilia: indicare b) 
•	comuni della Regione Molise in deroga 87.3 c.: indicare c)
•	comuni della Regione  Abruzzo  in deroga 87.3 c: indicare d)
•	comuni centro-nord in deroga 87.3 c.: indicare e)
•	restanti zone: indicare f)

Dimensione dell’impresa (14)
ATTENZIONE: per la verifica della dimensione d’impresa occorre attenersi a quanto indicato nel testo del  decreto ministeriale del 18 aprile 2005, pubblicato  nella Gazzetta Ufficiale n.  238 del 12 ottobre 2005 che fornisce le necessarie indicazioni per la determinazione della dimensione aziendale ai fini della concessione di aiuti alle attività produttive e che si applica alle imprese operanti in  tutti i settori.

Tipo di iniziativa che si intende realizzare (15): indicare solo una delle seguenti tipologie di iniziativa:
1) AVVIO DI ATTIVITA’
2) ACQUISTO DI ATTIVITA’ PREESISTENTE
3) PROGETTO AZIENDALE INNOVATIVO
4) SOLA ACQUISIZIONE DI SERVIZI REALI
ATTENZIONE: la domanda può avere ad oggetto soltanto uno dei programmi sopra indicati, fermo restando che nell’ambito dei programmi indicati ai punti 1), 2) e 3) possono essere previste spese per servizi reali da evidenziare nel successivo punto 18). 

Fatturato precedente la domanda (o avvio del programma) (16) (cfr. punto 3.2 della circolare): 
(16.1) Fatturato alla data di presentazione della domanda (o alla data di avvio del programma di investimenti): indicare il fatturato relativo al periodo intercorrente tra l'inizio dell'esercizio in corso alla data di presentazione della domanda e la data di presentazione stessa, ovvero, per i programmi già avviati a tale data, indicare il fatturato relativo al periodo intercorrente tra l'inizio dell'esercizio in corso alla data di avvio del programma di investimenti e la data di avvio stessa. 
(16.2) Fatturato relativo all'esercizio precedente la data di presentazione della domanda (ovvero la data di avvio del programma per i programmi già avviati).
 (16.3) Fatturato relativo al penultimo esercizio precedente la data di presentazione della domanda (ovvero la data di avvio del programma per i programmi già avviati).

Investimento complessivo (17): indicare, in Euro, l'investimento complessivo ammissibile e, se previste, le spese per l’acquisizione di servizi reali.

Richiesta dell’agevolazione secondo la regola degli aiuti “de minimis” (18): barrare il caso che interessa. Se si barra la casella corrispondente al SI compilare la dichiarazione ed il prospetto di cui al punto 26).
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
Richiesta della garanzia (19): nel caso in cui si richieda l’intervento del Fondo di Garanzia di cui all’articolo 15 comma 1 della L. 266/97, una copia del modulo di domanda deve essere inviata al Mediocredito Centrale SPA, via Piemonte n. 51, 00187 Roma, allegando i soli prospetti dello Stato patrimoniale e del Conto Economico riportati ai punti D6 e D7 della Scheda Tecnica. L'intervento del Fondo in questione non può essere richiesto dalle imprese artigiane e agricole; rimane ferma per le imprese artigiane la possibilità di richiesta dell'intervento del Fondo istituito presso l'Artigiancassa S.p.A. dalla legge 14 ottobre 1964, n. 1068, secondo le procedure previste dalla relativa normativa di riferimento.

Altre agevolazioni ex L 215/92 ottenute o richieste (20): nel caso in cui l’impresa abbia richiesto e/o ottenuto altre agevolazioni ai sensi della L 215/92 in questo bando o in bandi precedenti, indicare il bando di riferimento e l’eventuale numero di progetto assegnato e l’amministrazione competente. 
Si ricorda che i precedenti bandi per la presentazione delle domande di agevolazioni previste dalla L. 215 sono i seguenti:
1° bando - chiusosi il primo luglio 1997; 
2° bando - chiusosi il 31 dicembre 1997; 
3° bando - chiusosi il 31 dicembre 1998; 
4° bando - chiusosi il 31 maggio 2001;
5° bando – chiusosi il 15 aprile 2003.

Dichiarazione relativa al “de minimis” (26): la dichiarazione deve essere compilata solo nel caso in cui le agevolazioni siano richieste a titolo "de minimis" e sia stato barrato il SI al punto 18). Se l'impresa ha già ottenuto agevolazioni a titolo "de minimis" deve indicarne l’importo, nell’apposito spazio, espresso in Euro. In tal caso l’impresa dovrà altresì indicare, nel successivo prospetto, la legge di riferimento a valere sulla quale sono stati ottenuti i contributi, la data di concessione dell'agevolazione e l'importo espresso in  Euro.

Allegati alla domanda (36):
-	Scheda tecnica;
-	Certificato camerale con dichiarazione di vigenza (tale certificato non è necessario nel caso in cui si presenti la documentazione di cu al punto successivo). Le ditte individuali che non fossero ancora iscritte al suddetto Registro devono presentare  copia della ricevuta rilasciata dalla CCIAA all’atto dell’iscrizione. Il certificato deve comunque essere presentato improrogabilmente entro il termine finale per la presentazione delle domande
-	Qualora l’importo delle agevolazioni richieste sia superiore a 154.937,07 euro: documentazione necessaria per la richiesta delle informazioni antimafia di cui all’art. 10 del D.P.R. 3.6.1998, n. 252; tale documentazione è costituita dall’apposito certificato di iscrizione presso il registro delle imprese della competente CCIAA, con dichiarazione di vigenza e corredato della dicitura antimafia, rilasciato dalla stessa CCIAA ai sensi del citato D.P.R. n. 252/1998, secondo le modalità fissate dai decreti del Ministro dell’industria, del commercio e dell’artigianato del 27.5.1998 e del 23.9.1998. Rimane ferma la facoltà dell'impresa di provvedere direttamente alla richiesta di cui sopra alla competente Prefettura dandone tempestiva e formale comunicazione all'Amministrazione competente per l'istruttoria, come previsto dall'articolo 10 comma 6 del D.P.R. n. 252/98.
-	Documentazione comprovante la piena disponibilità degli immobili dell’unità locale ove viene realizzato il programma e la corretta destinazione d’uso degli stessi, secondo quanto specificato al punto 1.1 della Circolare. 
-	Ai fini del riconoscimento della maggiorazione di cui al  punto 11.6 lettera b) della circolare, nel caso in cui l’impresa abbia ottenuto i benefici previsti dall’art. 9 della legge  53/2000, copia del Decreto del Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali con il quale sono stati concessi i suddetti benefici. 

SCHEDA TECNICA

A – DATI SULL’IMPRESA RICHIEDENTE

A1 - Indicare l'esatta denominazione e forma giuridica dell’impresa, così come indicate nel modulo di domanda

A2 - Indicare obbligatoriamente il comune nel quale è localizzata l'unità locale oggetto del programma di investimenti 

B – DESCRIZIONE DELL’INIZIATIVA (PIANO D’IMPRESA)
In tale sezione è obbligatorio fornire per ciascun paragrafo indicato nei punti da B.1 a B.5 una descrizione sintetica dell'iniziativa nel suo complesso (fornire sinteticamente le indicazioni richieste nei punti seguenti).

B1 L’IMPRESA

B1.1 Descrizione delle precedenti esperienze di lavoro dell’imprenditrice o dei soci: descrivere le esperienze di lavoro precedenti evidenziando, in particolare, le competenze in possesso della titolare o dei soci nell’attività oggetto del programma di investimenti proposto.
B1.2 Descrizione dell’idea imprenditoriale e dell'attività dell'impresa: descrizione dell’idea di base che ha portato alla decisione di intraprendere l'iniziativa e breve descrizione dell'attività dell'impresa. 
ATTENZIONE: per le iniziative relative a "progetti aziendali innovativi" evidenziare le esigenze di innovazione, il carattere di innovatività del progetto ed i relativi obiettivi.
B1.3 L'organizzazione dell'impresa e la scelta della localizzazione: descrivere sinteticamente l'organizzazione del lavoro e la distribuzione dei compiti e delle mansioni per lo svolgimento dell'attività, rimandando al punto B3.2 per le informazioni dettagliate sugli eventuali occupati. In caso di ditta individuale senza occupati indicare comunque le principali attività lavorative e professionali svolte dalla titolare. Indicare altresì i motivi per la localizzazione dell'impresa (esempi: proprietà o disponibilità del suolo, vicinanza con la clientela, zona di rilievo commerciale, coincidenza con la località di domicilio e residenza, particolare conoscenza della zona ecc.) evidenziando a che titolo (proprietà o affitto) l’impresa dispone dei locali per lo svolgimento dell’attività. 

Si ricorda che la disponibilità dei suddetti immobili ove realizzare l’iniziativa è obbligatoria e va comprovata con i documenti indicati al punto 1.1 della Circolare che devono essere allegati alla domanda stessa.

B2 DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’ CHE SI INTENDE SVOLGERE, DEL PRODOTTO/SERVIZIO OFFERTO E DEL MERCATO DI RIFERIMENTO

B2.1 Descrizione dei prodotti/servizi offerti: fornire una descrizione dei prodotti e/o servizi offerti dall'impresa. 
B2.2 Sintesi delle possibilità di mercato, dei clienti e della concorrenza: indicare i fattori che si ritengono vincenti rispetto alle possibilità di mercato (individuazione di bisogni specifici della clientela, qualità dei prodotti/servizi offerti ecc.) Individuare i possibili concorrenti principali (ad esempio negozi della stessa tipologia situati nella stessa area ecc.) e la tipologia di possibile clientela che si prevede di acquisire e/o di consolidare attraverso la realizzazione dell'iniziativa. 
B2.3 Strategie di promozione e diffusione dei prodotti /servizi offerti: indicare i mezzi attraverso i quali si intende far conoscere i propri prodotti/servizi (inserzioni pubblicitarie su stampa e altri mezzi di comunicazione, esposizione in vetrina, brochure, manifesti, partecipazione a fiere, insegne dell'esercizio ecc.). Ove possibile indicare una stima dei relativi costi per pubblicità.

B3 DESCRIZIONE DEI FATTORI DELLA PRODUZIONE

B3.1 Stima annuale dei fabbisogni e dei consumi di materie prime, merci, servizi ecc. necessari per la produzione/erogazione/vendita dei prodotti/servizi offerti e dei relativi costi di esercizio. 
Tale paragrafo deve illustrare i principali costi di gestione dovuti allo svolgimento dell'attività caratteristica:
-	acquisti di materie prime per la produzione, di merci e prodotti per la rivendita, di materiali necessari allo svolgimento di attività di servizi ecc.
-	stima dei principali costi relativi alle utenze (elettricità, telefono, riscaldamento ecc.)
-	altri costi di gestione che si ritengono di particolare rilevanza ecc.
B3.2 Sintesi dei dati relativi all’occupazione, specificando il numero di occupati a tempo indeterminato e determinato, a tempo pieno e part-time, ed i relativi costi.
Indicare i contratti di lavoro di riferimento, il livello contrattuale dei dipendenti ed i relativi costi medi.
Indicare, inoltre, gli occupati con contratto di lavoro interinale, con borse di studio e quelli che svolgono i c.d. “lavori atipici” introdotti con il D.Lgs. 276/2003 quali, a mero titolo esemplificativo, il lavoro a  progetto, occasionale, accessorio, intermittente,  ripartito etc.  ATTENZIONE: gli occupati relativi a queste ultime tipologie contrattuali non devono essere presi in considerazione ai fini del calcolo dell’incremento occupazionale di cui ai punti C7. e C.8.

ATTENZIONE: Le indicazioni fornite in tale paragrafo devono essere coerenti con l'incremento occupazionale indicato nella scheda tecnica ai punti C7.1 e C8.1 nonché con i costi relativi al personale indicati nel prospetto D7 e riportati nei conti economici. A tal fine è necessario fornire indicazioni circa i contratti di riferimento (contratti collettivi o, in mancanza, contratti specifici applicati in azienda).
B3.3 Impatto ambientale: indicare gli eventuali impatti ambientali dell'iniziativa intrapresa e le eventuali conseguenti misure da adottare o adottate per il rispetto e la tutela dell'ambiente (rispetto delle specifiche normative, riduzione e contenimento dei rifiuti, risparmio energetico, eventuali certificazioni ecc.)

B4 GLI ASPETTI FINANZIARI

B4.1 Descrizione e valore economico dei mezzi propri apportati per la realizzazione dell'iniziativa. 
Indicare il valore e fornire una descrizione dei mezzi propri apportati dall'impresa. 
B4.2 Finanziamenti diversi dai contributi L.215/92 (prestiti bancari ecc.)
Indicare eventuali finanziamenti ordinari a breve e a medio/lungo termine già ottenuti o che si prevede di ottenere da banche o da altri enti, o singoli finanziatori (es. anche finanziamenti dei soci). Fornire anche un'indicazione effettiva o presunta del costo dell'indebitamento previsto. 
B4.3 Descrizione dei criteri adottati per la determinazione delle previsioni economico finanziarie riportate nei prospetti D6 (Stato patrimoniale) e D7 (Conto Economico). 
Indicare sinteticamente le ipotesi poste a base per la stima delle principali voci di bilancio.

B5 DESCRIZIONE DEGLI INVESTIMENTI: 

Fornire una descrizione della natura e dei costi dei beni oggetto dell'investimento. 
In caso di acquisti in leasing già effettuati al momento della domanda, indicare le società di leasing e gli estremi dei contratti.
In caso di acquisto di attività preesistente specificare la denominazione dell'attività rilevata, la compagine sociale dell'impresa rilevata ed eventuali rapporti di parentela tra titolare/soci dell'impresa acquisita e di quella acquirente, il costo complessivo del rilevamento e il dettaglio (descrizione, numero e natura) dei beni rilevati per i quali si richiedono le agevolazioni (macchinari e attrezzature, brevetti e software) e di quelli non agevolabili (es. licenza, avviamento, immobile, merci e materie prime ecc.) . Nel caso l'acquisto sia già perfezionato indicare gli estremi e la data dell'atto di cessione.
In caso di acquisizione di servizi reali specificare le tipologie di servizi che si intendono acquisire, gli obiettivi del progetto e, se già individuati i fornitori del servizio. In caso di acquisizioni già effettuate al momento della domanda, indicare gli estremi dei relativi contratti.
ATTENZIONE: 
-	Nel caso di iniziative che interessino settori diversi di attività (es. agricoltura primaria e agriturismo, oppure manifatturiero e fornitura di servizi ecc.) E' OBBLIGATORIA L'INDICAZIONE E LA DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEGLI INVESTIMENTI RIFERITI A CIASCUNA ATTIVITA'..
-	In caso di investimento finalizzato all’acquisizione della certificazione di qualità e/o ambiente descrivere dettagliatamente le modalità con cui l’impresa intende conseguire tale certificazione ed i relativi costi. 

C -	 DATI RIEPILOGATIVI SUL PROGRAMMA DI INVESTIMENTI 

C1	-	Descrivere sinteticamente l'attività principale, svolta o da svolgere, alla quale sono destinati gli investimenti del programma ed indicare nell'apposito spazio il relativo codice "ATECO 2002 della classificazione delle attività economiche dell'ISTAT (tale attività deve coincidere con quella descritta al punto 11 del Modulo di domanda)

C2	-	Tipologia di iniziativa: indicare una sola delle seguenti tipologie di iniziative ammissibili ai sensi della normativa, così come indicato al punto 15 del Modulo di domanda:
1) AVVIO DI ATTIVITA’
2) ACQUISTO DI ATTIVITA’ PREESISTENTE
3) PROGETTO AZIENDALE INNOVATIVO
4) SOLA ACQUISIZIONE DI SERVIZI REALI
Si ricorda che la domanda può avere ad oggetto uno solo dei programmi sopra indicati, fermo restando che nell'ambito delle prime tre tipologie possono essere previste anche acquisizioni di servizi reali.

C3	-	Date effettive o previste relative al programma:
C3.1	-	data (gg/mm/aaaa) di avvio a realizzazione del programma: indicare la data (effettiva o presunta) relativa al primo titolo di spesa ammissibile (fattura); nel caso di investimenti in leasing indicare la data del primo titolo di spesa (fattura) riferito alla società di leasing.	
C3.2	-	data (gg/mm/aaaa) di ultimazione del programma: indicare la data (effettiva o presunta) relativa all'ultimo titolo di spesa ammissibile (fattura); nel caso di investimenti in leasing indicare la data dell’ultimo titolo di spesa (fattura) riferito alla società di leasing. 
C3.3 - data (gg/mm/aaaa) di entrata a regime: l'entrata a regime dell'iniziativa  rappresenta il  momento in cui gli investimenti oggetto del programma e tutti gli altri fattori “produttivi” sono in grado di assicurare il normale svolgimento dell'attività ed il raggiungimento degli obiettivi previsti, soprattutto con riferimento al numero di occupati; l’ entrata a regime, qualora non venga indicata dall’impresa, si intende comunque convenzionalmente raggiunta  dodici mesi dopo la data di ultimazione del programma (esempio: data di ultimazione dell’investimento 20 novembre 2005: se non vi è alcuna indicazione da parte dell’impresa l’ entrata a regime viene considerata convenzionalmente raggiunta il 20 novembre 2006)
C3.4	-	anno del primo esercizio “a regime” del programma: indicare il primo esercizio intero successivo alla data di entrata a regime (esempio: data di entrata a regime:  novembre 2006; primo esercizio a regime: 2007)
C3.5 - Tempo di realizzazione (in mesi): indicare la durata in mesi del programma di investimenti.

C4 - Importo complessivo dell'investimento (importi in euro): riportare il totale indicato al punto D3

C4.1 - riportare il totale degli acquisti diretti e di quelli in leasing indicati nel prospetto D1
C4.2 - di cui per servizi reali: riportare il totale del prospetto D2
C4.3 - Importo complessivo dell'investimento destinato alla produzione agricola primaria: attenzione: questo dato deve coincidere con quanto indicato nel prospetto di cui al successivo punto D4.1
C4.4 - Costo agevolabile del rilevamento in caso di acquisizione di attività preesistente: riportare il totale agevolabile indicato al punto D5.4

C5 - Solo per i progetti innovativi e per le iniziative di sola acquisizione di servizi reali: indicare l’investimento netto preesistente risultante dal dall'ultimo bilancio approvato prima della presentazione della domanda (o dell'avvio dell'iniziativa) ed indicare altresì l’esercizio di riferimento (importi in euro). L’ “investimento netto” è definito al punto 11.4 della circolare come valore delle immobilizzazioni materiali al netto delle quote di ammortamento;  tale valore deve essere riscontrato nel modo seguente: 
-	nel caso in cui l’impresa rediga il bilancio dall'ultimo bilancio approvato prima della data di presentazione della domanda o, se antecedente, prima della data di avvio del programma di investimenti; 
-	per le sole imprese non tenute alla redazione del bilancio l’investimento netto è riscontrato dal prospetto delle attività e delle passività redatto con i criteri di cui al D.P.R. 689/1974 ed in conformità agli artt. 2423 e seguenti del codice civile relativo all’esercizio precedente la data di presentazione della domanda ovvero la data di avvio del programma di investimenti qualora antecedente

 Si rammenta, inoltre, che l'impresa rende, a tal proposito, apposita dichiarazione sostitutiva di notorietà al punto 34 della modulo di domanda 

C6 - C6.1 e C6.2 Contributo Legge 215/92 complessivo previsto (importi in euro): indicare il contributo che si prevede di ottenere applicando le formule riportate in Appendice, con separata indicazione dell'eventuale contributo per l'attività agricola primaria (C6.1) e per i servizi reali (C6.2) Per il calcolo in via presuntiva le imprese possono utilizzare l'ultimo tasso disponibile reperibile sul sito Internet indicato al punto 6.2 della circolare.

ATTENZIONE: il contributo complessivo ottenibile ricomprende sia la quota concedibile sotto forma di contributo in conto capitale sia la quota concedibile sotto forma di finanziamento a tasso agevolato.

C7 - Occupati complessivi attivati dal programma: riportare il totale variazione del successivo prospetto C7.1
C7.1 Incremento complessivo degli occupati: fornire le informazioni richieste nel prospetto. ATTENZIONE: Il calcolo degli occupati va effettuato, secondo le indicazioni fornite nella circolare al punto 11.2 e nell'esempio fornito in Appendice, applicando le modalità di calcolo di ULA (Unità-Lavorative-Anno) rispetto al periodo considerato con riferimento sia al dato complessivo che al numero di donne dipendenti. 
Si ricorda che il dato "precedente" è :
-	per l'avvio di nuova attività: sempre = 0 
-	per i progetti innovativi e la sola acquisizione di servizi reali: numero medio mensile di occupati nei dodici mesi antecedenti l'avvio a realizzazione. (o la data di presentazione della domanda per le iniziative ancora da realizzare), espresso in U.L.A;
-	per l'acquisizione di attività preesistente: numero medio mensile di occupati dell'impresa acquisita, nei dodici mesi antecedenti l'avvio a realizzazione (o la data di presentazione della domanda per le iniziative ancora da realizzare), espresso in U.L.A; 
-	analogamente per il calcolo del numero di donne occupate, il dato precedente è :
-	per l'avvio di nuova attività: sempre = 0 
-	per i progetti innovativi e la sola acquisizione di servizi reali: numero medio mensile di donne occupate nei dodici mesi antecedenti l'avvio a realizzazione (o la data di presentazione della domanda per le iniziative da realizzare), espresso in U.L.A; 
-	per l'acquisizione di attività preesistente: numero medio mensile di donne occupate dell'impresa acquisita, nei dodici mesi antecedenti l'avvio a realizzazione. (o la data di presentazione della domanda per le iniziative ancora da realizzare), espresso in U.L.A; 
Qualora l’impresa abbia già ottenuto le agevolazioni per un precedente programma di investimenti, il cui esercizio a regime coincide in tutto o in parte ovvero è successivo ai dodici mesi cui si riferisce il dato occupazionale “precedente” del nuovo programma proposto, tale ultimo dato è assunto pari al numero degli occupati previsti a regime per il programma precedentemente agevolato.
La variazione è pari alla differenza tra il dato a " regime" e quello "precedente". 

Si rammenta infine che il numero di occupati previsto a regime si riferisce al primo esercizio intero successivo alla data di entrata a regime, così come indicata al punto C3.3. (esempio: data di entrata a regime 2006; primo esercizio a regime: 2007).

Nell’ultima colonna del prospetto indicare il costo totale stimato (importi in euro) per categorie di dipendenti riferito all’esercizio a regime. Tale indicazione deve essere coerente con quanto indicato  nei costi per il personale riportati nei  conti economici, considerando che i dati riportati ai ai punti C.7.1 e C.8.1. sono relativi all’unità locale oggetto dell’investimento mentre i conti economici sono relativi all’impresa nel suo complesso.

C8 - Numero di donne occupate attivate dal programma: riportare il totale del successivo prospetto C8.1, considerando che l’occupazione femminile attivata dal programma non potrà in alcun caso essere maggiore dell’occupazione complessiva di cui al precedente punto C.7.

C8.1 Incremento di donne occupate: fornire le informazioni richieste nel prospetto seguendo le indicazioni fornite per il precedente punto C7.1.

C9 - L'impresa aderisce o si impegna ad aderire entro l'anno "a regime" ai seguenti sistemi di certificazione di qualità e/o ambientale: si veda il punto 11.6 della circolare. Si rammenta che l'anno "a regime" è il primo anno solare intero successivo alla data di entrata a regime (punto 13.3 della circolare).

C10 - L’impresa ha attuato progetti volti all’introduzione di forme di flessibilità, di cui all’art. 9 della legge 8 marzo 2000 n. 53, che siano stati già ammessi ai benefici previsti dall’art 9 della stessa legge: indicare se l’impresa ha attuato o meno tali progetti, considerando che per l’ottenimento della maggiorazione di cui al punto 11.6 della circolare  è indispensabile che tali progetti siano stati già approvati e finanziati in base a quanto disposto dall’art. 9 della legge n.53/2000 alla data di sottoscrizione della presente domanda. In caso affermativo, fornire le indicazioni  richieste.

D - PROSPETTI SINTETICI E DATI ECONOMICO-FINANZIARI DELL’INIZIATIVA

D1 - Dettaglio delle spese del programma (al netto dell'I.V.A.) a fronte delle quali si richiedono le agevolazioni (da compilare nel caso di iniziative di avvio di attività, acquisizione di attività preesistente e progetti aziendali innovativi) (importi in euro):
Compilare il prospetto accorpando gli investimenti in voci omogenee di spesa. Indicare gli importi in Euro per modalità di acquisizione (diretto e leasing), i totali per categoria di spesa ed il totale generale. Si ricorda che la spesa per opere murarie non può essere superiore al 25% della spesa per impianti generali, macchinari e attrezzature e che la spesa per studi di fattibilità e piani di impresa non può essere superiore al 2% dell'investimento complessivamente ammissibile (totale generale del prospetto). Si ricorda altresì che la voce "opere murarie" è comprensiva di spese per progettazione e direzione lavori il cui importo non può superare il 5% dell'importo per opere murarie.

ATTENZIONE: Nei casi di programmi che riguardino nell'ambito della stessa iniziativa più settori di attività riconducibili a diversi codici ISTAT (cfr. punto 2 della circolare), fermo restando che le agevolazioni  possono essere richieste alternativamente, o secondo il sistema di calcolo in ESN / ESL ovvero secondo la regola “de minimis”, e' obbligatorio distinguere nelle colonne "totale A" e "totale "B" gli importi degli investimenti riconducibili specificamente a ciascuna delle diverse attività' ed indicare il rispettivo codice ISTAT. Nei casi di programmi che riguardino congiuntamente il settore agricolo primario ed altri settori di attività (es. "produzione agricola + agriturismo"), detta indicazione separata è fondamentale per il corretto calcolo delle agevolazioni, a causa delle diverse intensità massime di agevolazione previste.

D2 - Acquisizione di servizi reali (importi in euro): indicare l'importo complessivo per l'acquisizione di uno o più servizi reali tra quelli inclusi nell'elenco di cui all'Allegato 2. 

D3 – Totale complessivo (importi in euro): riportare il valore totale dell’investimento complessivo di cui al prospetto D1 e del totale delle spese per servizi reali di cui al punto D2. ATTENZIONE: tale somma deve essere uguale al totale riportato al punto C4 della Scheda tecnica e al punto 17 del Modulo di domanda.
D4	-	Ammontare totale degli investimenti  di cui al punto D1 e D2, suddivisi per anno solare, a partire da quello di avvio a realizzazione del programma indicato al punto C3.1 o C3.1.1, in relazione alla modalità di acquisizione (importi in euro): indicare l’ammontare delle spese suddivise per anno solare e distinguendo le spese dirette e le spese in leasing. Per spese in leasing si intendono gli importi fatturati (o che saranno fatturati) alla società di leasing e non i canoni.  Il primo anno è quello di avvio a realizzazione e l'ultimo è quello di ultimazione, secondo quanto indicato al punto C3 (ATTENZIONE: il programma di investimenti deve concludersi entro 24 mesi dalla data di concessione delle agevolazioni). 
Questa tabella deve essere compilata sempre, sia che le agevolazioni siano calcolate in equivalente sovvenzione, sia che siano chieste in de minimis.

D4.1 – Ammontare degli investimenti per i quali si richiedono contributi calcolati in ESN / ESL: suddivisione delle spese per anno solare in relazione alla categoria di investimento (ad eccezione degli investimenti ammissibili a titolo “de minimis”) (importi in euro): indicare il totale delle spese previste suddiviso per anno solare e distinguendo le spese relative ai servizi reali riconducibili all’attività agricola, le spese per servizi reali riconducibili all’attività non agricola, le spese per investimenti diversi dai servizi reali riconducibili all’attività agricola e le spese per investimenti diversi dai servizi reali riconducibili all’attività non agricola. 
ATTENZIONE: il presente prospetto NON deve essere compilato qualora si richieda la concessione di aiuti “de minimis”; se, al contrario, si chiede che le agevolazioni siano calcolate in ESN / ESL, occorrerà compilare tale prospetto ma non dovranno essere compilati i successivi punti D.4.2 e D.4.3 

Ammontare degli investimenti per i quali si richiedono contributi “de minimis”:
D4.2 - importo degli investimenti ammissibili al regime “de minimis” (con esclusione delle spese per servizi reali) (importi in euro): indicare l’ammontare degli investimenti previsti diversi dalle spese per servizi reali per i quali i contributi sono richiesti secondo la regola “de minimis”. 
Nel caso in cui venga compilato questo punto non deve essere stata compilata la tabella di cui al punto al precedente.

D4.3 – importo delle spese per servizi reali ammissibili al regime “de minimis” (importi in euro): indicare l’importo delle spese previste per servizi reali per le quali i contributi sono richiesti secondo la regola “de minimis”. Nel caso in cui venga compilato questo punto non deve essere stata compilata la tabella di cui al precedente punto D.4.1.

D.5- Nel caso di acquisto di attività preesistente specificare:

-	D5.1 - Denominazione dell'impresa (o ramo d'azienda) rilevata 
-	D5.2 - Soci o titolare dell'attività rilevata partecipanti nell'impresa richiedente le agevolazioni
Indicare:
-	nella colonna A, il nome dei soci dell'impresa richiedente le agevolazioni L.215/92 che siano anche soci dell'impresa rilevata;
-	nella colonna B, la partecipazione dei soggetti indicati nella colonna A nell'impresa rilevata, in termini di quote percentuali del capitale;
-	nella colonna C, la partecipazione dei soggetti indicati nella colonna A nell'impresa richiedente (cessionaria), in termini di quote percentuali del capitale.
-	D5.3- Soci/titolare dell'attività rilevata che siano coniugi o parenti entro il secondo grado dei soci/titolare dell'impresa richiedente
Indicare:
-	nella colonna A, il nome dei soci dell'impresa rilevata che siano coniugi o parenti dei soci/titolare dell'impresa richiedente (cessionaria);
-	nella colonna B, la partecipazione dei soggetti indicati nella colonna A nell'impresa rilevata, in termini di quote percentuali del capitale;
-	nella colonna C, il grado o tipo di parentela (es. coniuge, padre, figlia, fratello ecc.) tra i soggetti indicati nella colonna A e quelli nella successiva colonna D;
-	nella colonna D, il nome dei soci/titolare dell'impresa richiedente (cessionaria) coniugi o parenti dei soggetti indicati nella colonna A secondo il tipo di parentela indicato nella colonna C;
-	nella colonna E, la partecipazione dei soggetti indicati nella colonna D nell'impresa richiedente (cessionaria), in termini di quote percentuali del capitale.
-	D5.4 - Costi del rilevamento (importi in euro): Indicare per ciascuna voce di spesa il costo dei beni rilevati con l'acquisizione dell'attività e gli importi per i quali è richiesta l'agevolazione. N.B.: Ai fini dell'ammissibilità alle agevolazioni il costo del rilevamento è decurtato in proporzione alla partecipazione all'impresa richiedente del titolare/soci dell'impresa rilevata, ovvero di coniugi o parenti entro il secondo grado degli stessi (cfr. punto 4.1 della circolare)
ATTENZIONE: si rammenta che il costo del rilevamento relativo all'acquisto di attività preesistente non è agevolabile qualora il programma di investimenti sia riferito allo svolgimento di un'attività rientrante nel settore della produzione agricola primaria. In tali casi, e in tutti gli altri casi in cui non sono richieste agevolazioni per i beni rilevati, indicare "0"nell'apposita colonna del prospetto C5.4.

-	D5.5 - Investimenti successivi al rilevamento (importi in euro): (beni nuovi) a fronte dei quali si richiedono le agevolazioni 
-	D5.6 – Totale agevolabile dell’iniziativa (importi in euro): sommare il totale dei beni rilevati di cui al punto D5.4 ed il totale degli investimenti successivi al rilevamento di cui al punto D5.5.

D6 E D7- STATO PATRIMONIALE E CONTO ECONOMICO DELL’IMPRESA.

I prospetti proposti rappresentano una semplificazione, ottenuta attraverso l’aggregazione di alcune voci, degli schemi previsti dal Codice Civile per i bilanci delle società. Tutte le imprese richiedenti, ivi incluse le imprese individuali e le altre imprese in contabilità semplificata, devono presentare i dati richiesti secondo gli schemi previsti nei prospetti D6 e D7 della scheda tecnica. (importi in Euro).
 
ATTENZIONE: indicare negli appositi spazi gli anni considerati. A tal proposito si precisa che:
-	“ultimo consuntivo” è riferito all’esercizio precedente l’anno di avvio a realizzazione dell’iniziativa o, per le iniziative ancora da realizzare, la data di presentazione della domanda, mentre “penultimo consuntivo” è riferito al penultimo esercizio precedente le suddette date; i dati relativi a tali esercizi precedenti si riferiscono chiaramente alle imprese già esistenti ed operanti nel periodo considerato e dunque tali parti andranno compilate solo nei casi in cui l’iniziativa sia un “progetto aziendale innovativo”;
-	l’anno di avvio è quello di avvio a realizzazione dell’iniziativa (primo titolo di spesa ammissibile);
-	i prospetti devono essere compilati fino all’anno a “regime” indicato al punto C3.4

I prospetti D6 Stato Patrimoniale e D7 Conto economico non devono essere compilati se l’iniziativa consiste esclusivamente nell’acquisizione di servizi reali.

D6 Stato patrimoniale

Attivo 
Rimanenze: totale per ogni anno delle rimanenze finali di prodotti finiti, semilavorati, merci, materie prime ecc.
Disponibilità liquide: denaro in cassa, saldi attivi di conti correnti bancari ecc..
Crediti a breve: tale voce corrisponde ai crediti esigibili entro l’esercizio.
Ratei e risconti attivi: proventi di competenza dell’esercizio ed esigibili in esercizi successivi e costi sostenuti nell’esercizio ma di competenza dell’esercizio successivo.
Altro Attivo circolante :somma di ratei e risconti, crediti a breve e disponibilità liquide.
Immobilizzazioni: totale immobilizzazioni materiali, immateriali e finanziarie.
Immobilizzazioni immateriali: tale voce, al netto degli ammortamenti, comprende sia gli investimenti agevolabili, sia quelli non agevolabili, relativi ai beni immateriali (software, brevetti ecc.)
Immobilizzazioni materiali: tale voce, al netto degli ammortamenti, comprendente sia gli investimenti agevolabili, sia quelli non agevolabili, relativi ai beni materiali (impianti, macchinari, attrezzature ecc.)
Immobilizzazioni finanziarie: partecipazioni e titoli di natura finanziaria detenuti durevolmente dall’impresa.

Passivo 
Passivo circolante: (Debiti a breve vs. banche e fornitori + ratei e risconti passivi)
Debiti a breve vs. fornitori: tale voce comprende debiti "di funzionamento" esigibili entro l'esercizio.
Debiti a breve vs. banche: gli importi relativi a tali voci devono essere coerenti con quanto previsto nella parte descrittiva al punto B4 ed in relazione sia al piano di copertura degli investimenti previsti per la realizzazione dell'iniziativa e sia al fabbisogno generato dall'attività di gestione ordinaria (ad esempio la copertura di crediti verso clienti eccedenti notevolmente i debiti verso fornitori potrebbe richiedere un aumento del ricorso all'indebitamento a breve).
Ratei e risconti passivi: costi di competenza dell'esercizio e non ancora sostenuti e proventi percepiti entro la chiusura dell'esercizio, ma di competenza dell'esercizio successivo. La stima di tali importi da parte delle imprese richiedenti non è obbligatoria, vista anche la complessità che questa comporta in fase previsionale 
Passivo a m/l termine: (Debiti a medio e lungo termine + Trattamento fine rapporto + Fondi per rischi e oneri)
Debiti a m/l termine: gli importi relativi a tali voci devono essere coerenti con quanto previsto nella parte descrittiva al punto B4 ed in relazione sia al piano di copertura degli investimenti previsti per la realizzazione dell'iniziativa.
Trattamento di fine rapporto: tale voce corrisponde agli accantonamenti TFR di ogni anno sommati a quelli degli anni precedenti.
Fondi per rischi e oneri: accantonamenti destinati a coprire perdite o debiti di esistenza certa o probabile (es. fondo per imposte ecc.); tale voce è eventuale, non essendo richiesto un tale dettaglio tecnico in fase previsionale.
Mezzi propri (Capitale sociale + utili + riserve)
Totale passivo

D7 Conto economico

Fatturato (Ricavi delle vendite e delle prestazioni): tale voce corrisponde per ogni anno ai ricavi delle vendite di beni e delle prestazioni di servizi derivanti dall'attività caratteristica dell'impresa, diminuiti di sconti o abbuoni e al netto di IVA e altre imposte (voce A.1 del conto economico redatto secondo lo schema previsto dal codice civile).
Variazioni delle rimanenze di prodotti in corso di lavorazione, semilavorati e finiti: pari alla differenza (rimanenze finali - rimanenze iniziali); tali importi saranno presumibilmente pari a 0 per le imprese diverse da quelle di produzione di beni.
Altri ricavi e proventi: ricavi e proventi diversi da quelli derivanti dall'attività caratteristica dell'impresa 
Valore della produzione: è pari alla somma degli importi relativi alle tre voci di cui sopra.
Acquisti di materie prime, sussidiarie, di consumo e merci: comprende i prodotti acquistati per la rivendita da parte di imprese commerciali.
Acquisizione di servizi, consulenze, utenze ecc.: gli importi previsti devono essere coerenti con quanto esposto nella parte descrittiva e con l'attività caratteristica dell'impresa.
Variazione delle rimanenze di materie prime, sussidiarie, di consumo e merci: pari alla differenza (rimanenze iniziali - rimanenze finali); corrisponde, per ogni anno, alla voce "Variazione delle rimanenze".
Fitti passivi e canoni per locazioni: affitto dei locali o di altri beni strumentali ecc.; comprende eventualmente i canoni leasing.
Personale: tale voce comprende il costo del personale relativo a salari e stipendi e deve essere coerente, nell'anno "a regime" con quanto indicato al punto C7.1
Accantonamenti: eventuali accantonamenti ai Fondi per rischi e oneri dello Stato patrimoniale.
Ammortamenti: corrisponde, per ogni anno, alla voce "Ammortamenti totali".
Oneri diversi di gestione: voce residuale per altri costi legati alla gestione
Costi della produzione: somma delle precedenti voci di costo a partire dagli "Acquisti di materie prime ecc."
Risultato operativo: pari alla differenza (valore della produzione - costi della produzione)
Proventi finanziari: eventuali interessi attivi
Interessi e oneri finanziari: interessi passivi relativi ai debiti di gestione, debiti vs. banche e alle fonti di finanziamento a titolo oneroso
Proventi e oneri finanziari = proventi finanziari - oneri finanziari
Proventi e oneri straordinari = proventi straordinari - oneri straordinari
Risultato prima delle imposte: risultato operativo + (proventi - oneri finanziari) + (proventi - oneri straordinari)
Imposte sul reddito d'esercizio: stimare un'aliquota approssimativa (IRPEF o IRPEG, a seconda del tipo di società, + IRAP)
Utile netto (o perdita) : Risultato prima delle imposte - imposte sul reddito

D8	-	Piano finanziario per la copertura degli investimenti dell'iniziativa e del capitale di esercizio (importi in euro) 
La compilazione del presente prospetto è obbligatoria anche per le ditte individuali e le imprese in contabilità semplificata e deve essere compilato anche nel caso in cui le iniziative siano richieste a titolo  “de minimis”

I dati richiesti sono relativi al periodo di realizzazione dell'iniziativa, dall'anno di avvio a realizzazione sino all'anno di ultimazione dell'investimento. I fabbisogni rappresentano le uscite di denaro conseguenti agli investimenti previsti (immobilizzazioni agevolabili e non agevolabili) e agli impieghi di risorse relativi alla gestione caratteristica dell'impresa nel periodo considerato (capitale d'esercizio). Non comportando un immediato esborso e quindi un fabbisogno pari al relativo costo, tra gli investimenti sono esclusi i beni in leasing, mentre, in tal senso, rappresenta un fabbisogno la spesa per la quota capitale del canone anticipato. Tra le fonti di risorse disponibili per la copertura dei fabbisogni generati dall'iniziativa, oltre all'agevolazione della legge 215/92 che si prevede di ottenere (sia parte concessa in conto capitale che parte concessa sotto forma di finanziamento agevolato), con esclusione della quota relativa ai beni in leasing, vanno indicati, coerentemente con quanto riportato nella parte descrittiva e nei bilanci previsionali, gli importi relativi agli altri finanziamenti a m/l termine, gli apporti di mezzi propri e gli eventuali finanziamenti coperti dalle garanzie dei Fondi pubblici (punto 7 della circolare). La voce "altre disponibilità" si riferisce, tra l'altro, alle fonti relative alla gestione caratteristica dell'impresa nel periodo considerato, cioè debiti a breve (fonti esterne) e altre fonti generate all'interno dell'impresa, ovvero l'autofinanziamento (gli utili al netto delle perdite, reintegrati con i costi che, non comportando un'effettiva uscita monetaria, come ammortamenti e accantonamenti TFR, rappresentano una disponibilità per l'impresa). Le eventuali eccedenze di fonti rispetto al fabbisogno possono essere iscritte, a pareggio, nella voce "capitale di esercizio" tra i fabbisogni.

D9 – Durata del finanziamento: numero di  anni in cui si intende restituire il finanziamento agevolato - massimo 10 (vedasi punto 6.6 della circolare): riportare il numero di anni in cui si intendono restituire le agevolazioni che verranno concesse sotto forma di finanziamento agevolato (pari al 50% dell’importo complessivamente concesso). Si ricorda che la durata del finanziamento non può superare 10 anni a decorrere dalla data del provvedimento di concessione, compreso un periodo di preammortamento commisurato alla durata degli stati di avanzamento del programma agevolato (vedasi punto 6.6 della Circolare esplicativa). 

Allegato n. 7

Richiesta dell’impresa di erogazione della prima quota di contributo, anche a titolo di anticipazione (punto 12.2 della circolare)

Il/la sottoscritto/a…………………………………………, nato/a a………………………….……….…..il…..………., e residente in ...………………………...., prov. ……..., via e n. civ. ..………………………………………………..........., in qualità di legale rappresentante dell’impresa…………………………………………………………… con sede legale in .………………………………….... prov. ………, via e n. civ………………………………………….….consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

-	che l’impresa ha presentato in data …………………. una domanda di agevolazioni ai sensi della legge n. 215/92, recante il n. ……..…, e riguardante un programma di investimenti relativo all’unità locale ubicata in ……………………..…, prov. ……..…, via e n. civ. ……………………………………………….…;
-	che l’impresa ha ottenuto, con provvedimento del …………… un contributo complessivo di euro ………………, di cui euro ………..… relativi a beni da acquistare direttamente e euro……… …… relativi a beni da acquisire in locazione finanziaria, a fronte di spese ritenute ammissibili per euro …..……, di cui euro ……….… relativi a beni da acquistare/acquistati direttamente e euro …..…… relativi a beni da acquisire in locazione finanziaria.

(Per le sole richieste di erogazione per stato di avanzamento) il sottoscritto dichiara inoltre: 
-	 che, alla data del …….…, a fronte del suddetto programma approvato, la sottoscritta impresa ha acquistato beni e sostenuto corrispondentemente spese per un importo complessivo, al netto dell’I.V.A., di euro ….…, pari al .… % (1) della suddetta spesa ritenuta ammissibile, di cui euro…………....relativi a beni acquistati direttamente e euro……..……… relativi a beni acquistati in locazione finanziaria, come comprovabile attraverso i relativi documenti di spesa fiscalmente regolari, pagati e quietanzati, che vengono tenuti a disposizione;
-	che le fatture relative ai beni nuovi acquistati dall’impresa e/o dalla società di leasing ………………………  (2), oggetto dell’investimento agevolato, sono riepilogate nel seguente prospetto:

FATTURE ACQUISTI DIRETTI	DESCRIZIONE	IMPORTO 	DATA PAGAMENTO	
N.	DATA	FORNITORE				

						

						
						
SUBTOTALE			

FATTURE ACQUISTI IN LEASING	DESCRIZIONE	IMPORTO 		
N.	DATA	FORNITORE				

						

SUBTOTALE			
TOTALE			

-	 (dichiarazione NON necessaria nel caso di acquisti in leasing) che tutti i pagamenti dei titoli di spesa suindicati sono stati effettuati direttamente dalla sottoscritta impresa; 
-	(dichiarazione necessaria solo  in caso di acquisto di attività preesistente) che le spese relative a macchinari, attrezzature, software e brevetti rilevati con l'acquisto di attività ammontano a euro ……………. come riscontrabile dall'atto di acquisto d'azienda (o ramo d'azienda) stipulato in data ….……… la cui copia conforme all'originale è allegata alla presente richiesta 
-	che le suddette spese complessivamente sostenute, con riferimento al provvedimento di concessione citato, sono così articolate: 
- IMPIANTI GENERALI					euro	………
- MACCHINARI E ATTREZZATURE					euro	………
- OPERE MURARIE E RELATIVI ONERI DI PROGETTAZIONE E DIR. LAVORI	euro	………
- SOFTWARE					euro	………
- BREVETTI					euro	………
- STUDI DI FATTIBILITA' E PIANI DI IMPRESA 					euro	………
- SERVIZI REALI					euro	………
(Indicare l’ipotesi che  ricorre):
-	che per le suddette spese l’impresa:
•	ha ottenuto        
•	non ha ottenuto   
altre agevolazioni qualificabili come “aiuti di stato” ai sensi degli articoli 87 e 88 del Trattato CE, previste da leggi nazionali, regionali o delle province autonome di Trento e Bolzano, o comunque concesse da enti o istituzioni pubbliche;
nel caso si sia risposto affermativamente:
-	che l’impresa ha ottenuto, per le suddette spese, le seguenti agevolazioni………………………………concesse da ………………………..……alle quali ha rinunciato con comunicazione del………………..;
-	che le suddette spese sono state sostenute unicamente per la realizzazione del programma oggetto della citata domanda di agevolazioni, non si riferiscono a materiali di consumo, ricambi, manutenzioni e non riguardano la gestione;
-	che le opere realizzate ed i macchinari, gli impianti e le attrezzature acquistati, relativi alle suddette spese sostenute, sono presenti presso la citata unità locale e sono sostanzialmente conformi al programma approvato;
-	che tutti i materiali, i macchinari, gli impianti e le attrezzature relativi alle spese sostenute sono “di nuova fabbricazione”, ad eccezione di quelli rilevati nell’ambito della tipologia “acquisto di attività preesistente” ;
-	di aver pagato canoni leasing per euro ………… pari al …….….%. (1) del contributo concesso per i relativi beni;

CHIEDE

-	che venga erogata la prima quota del suddetto contributo: (barrare solo l’ipotesi che ricorre)
     A titolo di anticipazione 		                  a titolo di stato d’avanzamento, in relazione ai beni acquistati		
-	che detta quota venga accreditata sul c/c bancario n. …… intestato a …… presso la Banca …… Agenzia n. …… via e n. civ. …… di …… coordinate bancarie (ABI / CAB)…….

A tal fine allega:

-	Certificato di iscrizione rilasciato dalla competente CCIAA attestante la vigenza dell'impresa 
-	Fideiussione / polizza assicurativa per la richiesta di anticipazione 
-	In caso di acquisto /affitto  di attività preesistente: copia conforme degli atti di compravendita /  locazione  

…………, lì …….								L’impresa:
timbro e firma  (3)
……………………………….
_______
Note:
(1) Indicare la percentuale con due cifre decimali
(2) Indicare la/le società di leasing intestatarie delle fatture
(3) Sottoscrivere la presente dichiarazione con le modalità previste dall’art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 allegando copia fotostatica non autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore

Allegato n. 8

Schema di fidejussione bancaria e schema di polizza assicurativa per la richiesta dell'anticipazione (punto 12.2 della circolare)
 
Premesso che: 
-	L’impresa...................................................................................... (di seguito indicata per brevità “contraente”), con sede legale in ………………………………………………………….. cod. fisc..................................................., partita IVA.........................................................., ha presentato in data………………a 
………………………………………. (1) domanda di agevolazioni ai sensi della L.215/92 per un programma di investimento di euro……............................. da realizzare nell'unità locale ubicata in………………………......prov...................via e n. civ………………………………………..…………………..; 
-	 (1) con provvedimento n. ……..... del ............... ha concesso alla contraente per la realizzazione del programma di cui sopra, un contributo complessivo di euro ……………..……..… ;
-	ai sensi dell’art. 15 del decreto di attuazione della L.215/92 la prima quota del contributo, pari al 30% del contributo concesso, può essere erogata anche a titolo di anticipazione previa presentazione di polizza assicurativa o fideiussione bancaria incondizionata ed escutibile a prima richiesta, di importo pari almeno alla somma da erogare; 
-	tutto ciò suindicato forma parte integrante del presente atto;

 Il/la sottoscritta ..................................................................... (2) (in seguito denominata per brevità “banca” o “società”), con sede legale in ..............................................prov. …….... via e n. civ......................................................... iscritta nel registro delle imprese di .............................  al n…………..........., iscritta all’albo/elenco………………………………… (3) a mezzo dei sottoscritti signori: 
.................................................................................... nato a ................... il .................... 
.................................................................................... nato a ................... il .................... 
nella rispettiva qualità di .................………………………………………………………….
dichiara di costituirsi con il presente atto fideiussore nell'interesse del/della impresa suindicata ed a favore del (1) fino alla concorrenza dell’importo di euro ................................... (euro ………..............................), corrispondente al 30% del contributo concesso oltre alla maggiorazione specificata al punto seguente,

La sottoscritta banca/società, rappresentata come sopra: 

1)	si obbliga irrevocabilmente ed incondizionatamente a rimborsare a (1), con le procedure di cui al successivo punto 3, l'importo garantito con il presente atto, qualora la contraente non abbia provveduto a restituire l'importo stesso entro quindici giorni dalla data di ricezione dell'apposita richiesta - comunicata per conoscenza alla banca/società medesima - formulata da (1) a fronte dell’inadempienza riscontrata. L'ammontare del rimborso sarà automaticamente maggiorato degli interessi legali decorrenti nel periodo compreso tra la data dell'erogazione dell’anticipazione e quella del rimborso; 

2)	si impegna ad effettuare il rimborso a prima e semplice richiesta scritta, comunque, non oltre quindici giorni dalla ricezione della richiesta stessa, formulata con l'indicazione dell'inadempienza riscontrata a carico della contraente da parte dell'amministrazione, cui, peraltro, non potrà essere opposta alcuna eccezione, anche nell’eventualità di opposizione proposta dalla contraente o da altri soggetti comunque interessati ed anche nel caso che la contraente sia dichiarata nel frattempo fallita ovvero sottoposta a procedure concorsuali o posta in liquidazione. 

3)	precisa che, in virtù di quanto sopra esposto, la presente garanzia fideiussoria ha efficacia per un periodo non inferiore a 30 mesi a decorrere dalla data della effettiva erogazione della prima quota di contributo. La garanzia sarà svincolata da (1) alla data in cui questi verificherà la completa realizzazione del programma di investimenti e l’assenza di cause e/o fatti determinanti la revoca del contributo. Verrà data contestualmente comunicazione di svincolo ai soggetti interessati.

4)	rinuncia formalmente ed espressamente al beneficio della preventiva escussione di cui all'art. 1944 c.c., volendo ed intendendo restare obbligata in solido con la contraente e rinunzia sin d’ora ad eccepire la decorrenza del termine di cui all’art.1957 c.c.; agli effetti degli articoli 1341 e 1342 del codice civile si approvano specificatamente le condizioni relative alla rinuncia a proporre eccezioni ivi compresa quella di cui all'art. 1944. 

Rimane espressamente convenuto che la presente garanzia fideiussoria si intenderà tacitamente accettata qualora nel termine di quindici giorni dalla data di consegna della stessa, non sia comunicato alla contraente che la garanzia fideiussoria presentata non è ritenuta valida.

        Il Fidejussore   					                  La contraente
………………………………                                             ……………………………………….

NB: Sottoscrivere con firma autenticata e con attestazione dei poteri di firma del fidejussore

____________ 
(1) Indicare la sola opzione che interessa tra: il Ministero delle Attività Produttive (Direzione Generale Coordinamento Incentivi alle imprese) / la Regione…….. / la Provincia autonoma……….. competente.
(2) indicare il soggetto che presta la garanzia. 
(3) Indicare per le banche o istituti di credito gli estremi di iscrizione all’albo delle banche presso la Banca d’Italia; per le società di assicurazione gli estremi di iscrizione all’elenco delle imprese autorizzate all’esercizio del ramo cauzioni presso l’ISVAP; per le società finanziarie gli estremi di iscrizione all’elenco speciale, ex art. 107 del decreto legislativo n. 385/1993 presso la Banca d’Italia.

Allegato n. 9

Richiesta della seconda quota del contributo alla quale allegare solidalmente la documentazione finale di spesa (punto 12.4 della circolare)

Il/la sottoscritto/a…………………………………………, nato/a a………………………….……….…..il…..………., e residente in ...………………………...., prov. ……..., via e n. civ. ..………………………………………………..........., in qualità di legale rappresentante dell’impresa…………………………………………………………… con sede legale in .………………………………….... prov. ………, via e n. civ………………………………………….….consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

-	che l’impresa ha presentato in data …………………. una domanda di agevolazioni ai sensi della legge n. 215/92, recante il n. ……..…, e riguardante un programma di investimenti relativo all’unità locale ubicata in …………………………..…, prov. ……..…, via e n. civ. ……………………………………………….…;
-	che l’impresa ha ottenuto, con provvedimento del ……………… un contributo complessivo di euro ………………, di cui euro ………..… relativi a beni da acquistare direttamente e euro……… …… relativi a beni da acquisire in locazione finanziaria , a fronte di spese ritenute ammissibili per euro ………..……, di cui euro ………..…… relativi a beni da acquistare/acquistati direttamente e euro …..…… relativi a beni da acquisire in locazione finanziaria;
-	che, alla data del …………, a fronte del suddetto programma approvato, la sottoscritta impresa ha acquistato beni e sostenuto corrispondentemente spese per un importo complessivo, al netto dell’I.V.A., di euro ………….……, pari al ……… % (1) della suddetta spesa ritenuta ammissibile, di cui euro…………………...relativi a beni acquistati direttamente e euro……..……… relativi a beni acquistati in locazione finanziaria;
-	che le fatture relative ai beni nuovi acquistati dall’impresa e/o dalla società di leasing ……………(2) oggetto dell’investimento agevolato, sono riepilogate nel seguente prospetto:

FATTURE ACQUISTI DIRETTI	DESCRIZIONE	IMPORTO 	DATA PAGAMENTO	
N.	DATA	FORNITORE				

						

						
						
SUBTOTALE			

FATTURE ACQUISTI IN LEASING	DESCRIZIONE	IMPORTO 		
N.	DATA	FORNITORE				

						

						
SUBTOTALE			
TOTALE COMPLESSIVO			

-	(dichiarazione NON necessaria nel caso di acquisti in leasing) che tutti i pagamenti dei titoli di spesa suindicati sono stati effettuati direttamente dalla sottoscritta impresa; 
-	(riportare solo  in caso di acquisto di attività preesistente) che le spese relative a macchinari, attrezzature, software e brevetti rilevati con l'acquisto di attività ammontano a euro …………. come riscontrabile dall’atto di acquisto d'azienda (o ramo d'azienda) stipulato in data ………. … , 
-	che le suddette spese complessivamente sostenute, con riferimento al provvedimento di concessione citato, sono così articolate: 
- IMPIANTI GENERALI					euro	………
- MACCHINARI E ATTREZZATURE					euro	………
- OPERE MURARIE E RELATIVI ONERI DI PROGETTAZIONE E DIR. LAVORI	euro	………
- SOFTWARE					euro	………
- BREVETTI					euro	………
- STUDI DI FATTIBILITA' E PIANI DI IMPRESA 					euro	………
- SERVIZI REALI					euro	………
(Indicare l’ipotesi che  ricorre):
-	che per le suddette spese l’impresa:
•	ha ottenuto        
•	non ha ottenuto   
altre agevolazioni qualificabili come “aiuti di stato” ai sensi degli articoli 87 e 88 del Trattato CE, previste da leggi nazionali, regionali o delle province autonome di Trento e Bolzano, o comunque concesse da enti o istituzioni pubbliche;
nel caso si sia risposto affermativamente:
-	che l’impresa ha ottenuto, per le suddette spese, le seguenti agevolazioni………………………………concesse da ………………………..……alle quali ha rinunciato con comunicazione del………………..;
-	che le suddette spese sono state sostenute unicamente per la realizzazione del programma oggetto della citata domanda di agevolazioni, non si riferiscono a materiali di consumo, ricambi, manutenzioni e non riguardano la gestione;
-	che le opere realizzate ed i macchinari, gli impianti e le attrezzature acquistati, relativi alle suddette spese sostenute, sono presenti presso la citata unità locale e sono sostanzialmente conformi al programma approvato;
-	che tutti i materiali, i macchinari, gli impianti e le attrezzature relativi alle spese sostenute sono “di nuova fabbricazione”, ad eccezione di quelli rilevati nell’ambito della tipologia “acquisto di attività preesistente” 
-	di aver pagato canoni leasing per euro ………… pari al ..…. % (1) del contributo concesso per i relativi beni e al ……% (1) del valore dei beni medesimi;
-	 che la documentazione finale di spesa relativa ai beni dell’iniziativa acquistati dall’impresa, solidalmente allegata alla presente dichiarazione, è conforme ai documenti originali e che le fatture sono fiscalmente regolari;
-	che le forniture sono state completamente pagate e che eventuali sconti o abbuoni sono evidenziati nelle relative fatture;
-	che l’impresa opera nel pieno rispetto delle vigenti norme sul rispetto dei vincoli edilizi, urbanistici e di destinazione d’uso degli immobili in cui è esercitata l’attività dell’impresa, sul lavoro, sulla prevenzione degli infortuni e sulla salvaguardia dell’ambiente;
-	(riportare solo in caso di programmi che prevedono spese per opere murarie) che l'impresa è in regola con gli obblighi derivanti dalla legge in relazione alle opere murarie realizzate; 
-	che l’iniziativa oggetto delle agevolazioni è stata ultimata il …………(gg/mm/aaaa) ed è entrata/entrerà a regime il ....……… (gg/mm/aaaa) e che pertanto l’anno “a regime” è il …………(aaaa) (3);
-	che la partecipazione femminile nell’impresa, alla data di sottoscrizione della presente richiesta, è la seguente (vedasi punto 1.2 della circolare):
Società cooperative e Società di persone : Numero totale dei soci………di cui donne ...……….;
Società di capitali :  Capitale sociale …………………………………… (Euro)
Quota di capitale spettante a donne ………......……... (Euro)
Organo di amministrazione: n° dei componenti……..…..di cui donne………..;
-	che si confermano, per l’anno a regime, tutti gli elementi indicati nel Modulo di domanda e nella Scheda tecnica che hanno determinato il calcolo degli indicatori (4);
ovvero (riportare solo l’ipotesi che ricorre)
-	che NON si confermano, per l’anno a regime, gli elementi indicati nel Modulo di domanda e nella Scheda tecnica che hanno determinato il calcolo degli indicatori, e che pertanto i nuovi elementi da considerare per il calcolo degli indicatori sono i seguenti : 
-	numero complessivo di occupati attivati dall’iniziativa (ULA)…………….di cui donne (ULA)……………;
-	totale partecipazione femminile all’impresa                                                                                 si		no		
-	adesione ad un sistema di certificazione di qualità /ambientale                                                   si		no		

CHIEDE

-	che venga erogata la seconda quota del suddetto contributo
-	che detta quota venga accreditata sul c/c bancario n. …….… intestato a ………………………..…… presso la Banca …………………………..… Agenzia n. …………..… via e n. civ. ………………………………..…… di ……………………….… prov. …….. coordinate bancarie (ABI / CAB)………………………..………………...

A tal fine si allega la seguente documentazione:

…………………………………………………………………………………….
………..……, lì ……….	                                                                                                   L’impresa:
timbro e firma (5)
.....................................................

Note:
(1)	Indicare la percentuale con due cifre decimali
(2)	Indicare la/le società di leasing intestatarie delle fatture
(3)	Si veda quanto previsto al punto 12.3 della Circolare
(4) i dati previsionali per l’anno a regime sono quelli indicati ai punti  C7, C8, e C9  della Scheda tecnica
(5) Sottoscrivere la presente dichiarazione con le modalità previste dall’art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 allegando copia fotostatica non autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore.

Allegato n. 10 

Schema di dichiarazione liberatoria del fornitore (punto 12.4 della circolare)

Il/la sottoscritto/a…………………………………………, nato/a a………………………….……….…..il…..………., e residente in ...………………………...., prov. ……..., via e n. civ. ..………………………………………………..........., in qualità di legale rappresentante dell’impresa…………………………………………………………… con sede legale in .………………………………….... prov. ………, via e n. civ………………………………………….….consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

che le seguenti fatture:

(indicare gli importi in Euro)
n.	del	Imponibile
	IVA

	totale
	data/e pagamento/i
(1)	modalità pagamento
(1)(2)	

							

sono state integralmente pagate da: …………………………………………………………………………(3) e che per le stesse si rilascia la più ampia quietanza, non avendo null’altro a pretendere

……………………lì……………………

timbro e firma (4)

.......................................

_____________
Note:

(1) per la medesima fattura pagata in più soluzioni, indicare la data e la modalità relativa a ciascun pagamento utilizzando più righe
(2)	indicare le modalità del pagamento (assegno, bonifico, ricevuta bancaria, ecc.)
(3) indicare il soggetto (persona fisica o impresa) che ha provveduto al pagamento;
(4)	sottoscrivere la presente dichiarazione con le modalità previste dall’art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. allegando copia fotostatica non autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore.