Scheda di rilevamento e aggiornamento di eventuali effetti indesiderati

Codice aziendale__________________________ Proprietario________________________  ASL____	 Comune ___________________Localita’___________________________

1.	Manifestazioni infettive nell’ultimo anno prima della vaccinazione
Malattia	Diagnosi clinica	Diagnosi di laboratorio	Terapia	Vaccinazione	
Blue tongue					
Gastroenterotossiemie					
Pasteurellosi					
Aborti/nati mortalità					
Agalassia					
Altro:					

2.	Mortalità pregressa (%)

anno	adulti	agnelli	
2007			
2008			
2009			

3.	Ultimi trattamenti antiparassitari vaccinali ed antibiotici:
Prodotto	Data del trattamento	Categoria	Numero trattati	

				

				

4. Vaccinazione BT effettuate in azienda
Vaccino	Specie animale	Data di vaccinazione	Numero animali vaccinati	

				

5. Registrazione effetti indesiderati successivi alla vaccinazione
SPECIE	Sintomi	Nuovi casi 	n. casi totali (somma dei casi riscontrati dalla vaccinazione)	adulti	giovani	
OVINI	Aborti					
	Mortalità					
CAPRINI 	Aborti					
	Mortalità					
BOVINI
	Aborti					
	Mortalità					
BUFALINI	Aborti					
	Mortalità					

6. Sintomi clinici rilevati dopo la vaccinazione
Sintomi	n. casi totali (somma dei casi riscontrati dalla vaccinazione)	di cui n. nuovi casi in data odierna	Gravità media (lieve:1- moderata:2- grave:3)	
Ipertemia				
Riduzione produzione lattea				
Edema nella reg. testa				
Edema mammario				
Mastiti				
Alterazioni della deambulazione, zoppie				
Emorragie cutanee				
Erosioni mucosa orale				
Scolo nasale 				
Alterazioni del vello				
Dimagramento				
Ottundimento del sensorio				
Altro				

OSSERVAZIONI:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

Data 						Il Veterinario Ufficiale (timbro e firma leggibile)