Allegato 3 al DAIS n. 45 del 25/11/2011
Scheda di segnalazione di caso di West Nile Virus

1. Regione ______________________________ 2. Azienda Sanitaria/Ospedale___________________________________
3. Servizio / Reparto ________________________________________________________________
4. Dati relativi al paziente:
Cognome: _________________________________ Nome: __________________________________
Sesso: M |___| F  |___| Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Luogo di nascita: ____________________________ Data di nascita |___|___|__________| (gg/mm/aaaa)
Domicilio abituale: ________________________ _____________________ ____________________
Via/piazza e numero civico Comune Provincia
5. Permanenza all'estero nelle tre settimane precedenti l'inizio della sintomatologia:
a. ___________________________________ ________________________ _____________________
b. ___________________________________ ________________________ _____________________
Nazione data inizio data fine
6. Anamnesi positiva per trasfusione di sangue o emocomponenti nei 28 giorni precedenti la diagnosi/segnalazione?
ı S ı N ı Non noto
7. Vaccinazione nei confronti di altri flavirus:
Tick borne encephalitis ı S ı N ıı Non noto; Febbre Gialla ı S ı N ı Non noto; Encefalite Giapponese ı S ı N ı Non noto
8. Informazioni cliniche:
Febbre > 38.5°C ı S ı N ı Non noto; Se sì, data inizio febbre |___|___|__________| (gg/mm/aaaa)
Manifestazione clinica:
ı Encefalite ı Meningite ı Poliradiculoneurite (Sindrome di Guillain Barrè atipica) ı Paralisi flaccida acuta
ıAltro (specificare) _________________________________________________________________

9. Campione inviato al Laboratorio di riferimento
Regionale: ı S ı N ı Non noto
11.Esami di Laboratorio effettuati:
|___| Liquor data prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa)
Metodica [è possibile indicare più di una risposta]:
|___| IgM-ELISA/IF; ı pos ı neg
|___| IgG- ELISA/IF; ı pos ı neg
|___| Isolamento virale; ıı pos ı neg
|___| Sangue, data prelievo:|___|___|_______| (gg/mm/aaaa);
Metodica [è possibile indicare più di una risposta]:
|___| IgM- ELISA/IF ı pos ı neg
|___| IgG- ELISA/IF ı pos ı neg
|___| PCR ıı pos ı neg
Metodica [è possibile indicare più di una risposta]:
|___| IgM- ELISA/IF ı pos ı neg
|___| IgG- ELISA/IF ı pos ı neg
|___| PCR ı pos ı neg
|___| Isolamento virale ı pos ı neg
|___| Test di neutralizzazione ı pos ı neg	10. Campione inviato al Laboratorio di riferimento
Nazionale: ı S ı N ı Non noto

|___| PCR ı pos ı neg

|___| Isolamento virale ı pos ı neg
|___| Test di neutralizzazione ı pos ı neg	

|___| Siero, data prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa)
|___| Presenza di sieroconversione IgM a IgG o aumento di 4 volte del titolo anticorpale su due prelievi consecutivi
data 1° prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa); data 2° prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa)
Note:_________________________________________________________________________________________________

12. Esito del caso al momento della segnalazione:
|___| Guarito  |___| Quadro clinico in via di miglioramento
|___| Quadro clinico grave  |___| Deceduto  |___| Non noto	13. Esito del caso al follow-up [30 giorni]:
|___| Guarito  |___| Quadro clinico in via di miglioramento
|___| Quadro clinico grave  |___| Deceduto  |___| Non noto	

Data segnalazione |___|___|__________| Medico compilatore ____________________________________
telefono ________________ telefax _______________ e-mail __________________________________________

Da inserire entro 12 ore dalla segnalazione sul sito web: http://www.simi.iss.it/inserimento_dati.htm. Oppure inviare via fax al: Ministero della Salute, Ufficio V, Malattie Infettive e Profilassi Internazionale, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria (fax: 06/5994.3096, e via mail a malinf@sanita.it); ISS CNESPS Reparto Epidemiologia Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità (fax 06 44232444 o via mail outbreak@iss.it). ISS-MIPI Dr.ssa Loredana NICOLETTI e Dr.ssa Maria Grazia CIUFOLINI, fax 06 49902082.