ALLEGATO A

                                                                               LOGO ASL

Numero Azienda ASL preceduto dalla lettera maiuscola “A”/data (anno di riferimento)/numero progressivo 
(es. A6/2012/n.184)

SERVIZIO MEDICINA DELLO SPORT ASL_____________

CERTIFICATO DI IDONEITA’ ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA AGONISTICA

Cognome_______________________________________________________

Nome__________________________________________________________

Nato a_________________________________________________________

Il______________________________________________________________

Residenza e/o domicilio____________________________________________

Documento d’identità______________________________________________

Sport per cui è richiesta la visita_____________________________________

L’atleta di cui sopra sulla base della visita medica e dei relativi accertamenti non presenta controindicazioni in atto alla pratica agonistica  dello sport

Il presente certificato ha validità di___________________________________

e scadrà il_________________________

lì						

Timbro e firma