MARCA DA BOLLO
EUR 16,00

	All’Assessorato dell’Agricoltura
e Riforma Agro-pastorale
Servizio pesca e acquacoltura
VIA PESSAGNO, 4
09126 CAGLIARI
	agricoltura@pec.regione.sardegna.it
Il sottoscritto______________________________ codice fiscale _____________________________ nato a __________________________________ (Prov. di _________) il ______________________ residente a ____________________________________ (CAP _______________ Prov. ________) in via/piazza_________________________________________________________________________,
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione all’esercizio della pesca professionale subacquea di spugne di mare, da utilizzare esclusivamente per l’attività di allevamento, ai sensi del Decreto n. ___________ del _________,
a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi del DPR n. 445/2000,
DICHIARA
- di essere iscritto al n. ______________ data di iscrizione __________________del Registro dei Pescatori Marittimi, Compartimento di ________________________________;
- di avere i requisiti professionali necessari per l’esercizio della pesca professionale subacquea in quanto: _________________________________________________________________________;
- di possedere i seguenti titoli professionali e/o brevetti attinenti all’esercizio della pesca subacquea professionale: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- di possedere i requisiti medici previsti per l’esercizio della pesca professionale subacquea attestati da certificato medico del _______________ rilasciato da __________________________________________________ per immersione con i seguenti limiti _________________________________________________________________________________
- di essere  titolare / dipendente/socio lavoratore della (cooperativa/società)_____________________ _____________________________(iscrizione Registro delle imprese di _____________________ col numero _____________________ del ____________________ partita IVA _________________________________________________ numero di iscrizione all’INPS/IPSEMA ________________________________ del ______________), titolare di concessione demaniale marittima n. _____________ del ___________ per l’esercizio dell’attività di allevamento di spugne di mare;
- che l’unità d’appoggio da utilizzare per l’attività di pesca di spugne di mare, iscritta nel Registro Navi Minori e Galleggianti del Compartimento marittimo di ________________ data ______________, denominata__________matricola________ numero UE ITA____________________ licenza di pesca/attestazione provvisoria n° __________________ del ____________________ autorizzata ad esercitare_____________________ nel/i Compartimenti di       ____________
- che la persona addetta all’ausilio e soccorso è il sig. ______________________________________, nato a _______________________________ il ______________________________ codice fiscale _______________________________ il quale è abilitato all’uso degli apparecchi ausiliari di respirazione;
- che intende prelevare i seguenti quantitativi massimi, per mese di attività, di spugne di mare:
SPECIE 
(Nome comune)	SPECIE 
(Nome scientifico)	Numero totale sezioni da prelevare	Volume stimato del singolo frammento (cc)	

				

				

- 	di impegnarsi a svolgere la pesca subacquea professionale di spugne di mare nel rispetto di tutte le prescrizioni stabilite nel decreto n. _________ del ___________ 
- 	di impegnarsi a trasmettere le statistiche del pescato con cadenza mensile e con le modalità richieste dall’Amministrazione.
Allega:
-	copia del certificato medico rilasciato dal Medico della Capitaneria di Porto attestante l’idoneità ad esercitare la pesca professionale subacquea
-	n. 2 foto uguali formato tessera del richiedente, di cui una autentica (è sufficiente presentare una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con la quale il dichiarante attesta l'autenticità della foto);
-	una marca da bollo da € 16,00
-	dichiarazione dell’impresa (ditta individuale/società/cooperativa) presso la quale intende svolgere l’attività di pescatore subacqueo professionale
-	fotocopia del/dei brevetto/i di subacqueo professionale o di altro titolo equivalente in fotocopia dichiarata conforme
-	fotocopia documento d’identità in corso di validità
-	_______________________________________
-	_______________________________________
______________, li ____________

                                                                                                           _______________________
									  	     FIRMA