Legge Regionale 22 novembre 2021 n. 17, art. 4, comma 3 - Interventi di interesse regionale e locale, programma per la “Manutenzione e miglioramento viabilità” - Allegato 4, Tabella D.
Bando per l’individuazione delle proposte di intervento.
(DGR. N. 18/85 del 10.06.2022)

MODULO DI DOMANDA
(in forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio, art. 47 D.P.R. 28.12.2020, n.445)
Oggetto:	Domanda di concessione del finanziamento di cui alla legge regionale 22 novembre 2021 n. 17, art. 4, comma 3 - Interventi di interesse regionale e locale, programma per la “Manutenzione e miglioramento viabilità” Allegato 4, tabella D.

Il/La sottoscritto/a ____________________________________, in qualità di Rappresentante legale del
□ Comune di ________________________________, 	Codice Fiscale  __________________,
□ Provincia di  _______________________________, 	Codice Fiscale  __________________,
□ Città Metropolitana di  _____________________________, 	Codice Fiscale  __________________,
        (Indicare la denominazione dell’Ente richiedente) 
con sede legale in ____________________, provincia ____, CAP ______, indirizzo ___________________ n° _____, tel. ________________, indirizzo PEC _______________________________,
CHIEDE
l’assegnazione del finanziamento pari a complessivi euro ________________ per l’intervento denominato “____________________________________________________________________________________”.
A tal fine ai sensi dell’art.47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, e consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
•	Denominazione intervento: _________________________________________________
•	Localizzazione:                   _________________________________________________
•	Costo complessivo dell’intervento: euro   	________________
•	Cofinanziamento: euro                             	________________
•	Codice Unico Progetto (CUP):                 	________________

Tipologia di interventi proposti (art.5 del Bando):
□ a) Adeguamento della viabilità esistente attraverso opere di: manutenzione straordinaria e messa in sicurezza; potenziamento dei sistemi di sicurezza; razionalizzazione degli spazi della carreggiata;
□  b)  Messa in sicurezza di intersezioni e di opere d’arte stradali;
□  c)  Rifacimento della sovrastruttura stradale.

•	Finanziamento richiesto: euro _________________________
[Da ripartire fra le tipologie ammissibili a finanziamento]
­	Intervento tipologia a): euro  ____________________ [__%*]
­	Intervento tipologia b): euro  ____________________ [__%*] 
­	Intervento tipologia c): euro  ____________________ [__%*] 
* indicare, in percentuale, il rapporto esistente tra il costo della tipologia di lavorazione, indicata nella riga specifica, ed il costo totale dell’intervento comprensivo dell’eventuale quota di cofinanziamento. Le voci di costo delle varie tipologie di lavorazione sono calcolate al lordo di IVA.
•	Quota di cofinanziamento: euro ___________. Percentuale di cofinanziamento rispetto al contributo richiesto __%

•	Descrizione sintetica dell’intervento
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
   Criteri per la formazione e scorrimento della graduatoria (Art. 7 del Bando)
Per l’attribuzione del punteggio verrà valutato esclusivamente quanto dichiarato nella presente sezione. Non verranno pertanto prese in considerazione le informazioni desumibili da sezioni differenti.

•	Livello progettuale approvato e autovalutazione del punteggio da parte dell’Ente:
[Qualora a seguito di indicazione di un livello progettuale disponibile non vengano indicati i relativi estremi di approvazione da parte dell’Ufficio competente verrà assegnato il punteggio pari a 0]
□	Nessuna progettazione                                                                       [Punti   0  ]      
□	Progetto di fattibilità tecnica e economica approvato                          [Punti __ *]     
□	Progetto definitivo approvato   					 [Punti __ *]
□	Progetto definitivo approvato e appaltabilità sul progetto definitivo    [Punti __ *]    
□	Progetto esecutivo approvato					 [Punti __ *]                     	
* Compilare, a cura dell’Ente. Barrare, tra le varie ipotesi previste, solo quella relativa al livello di progettazione più alto raggiunto.
•	Provvedimento di approvazione _____________________________________
[Riportare gli estremi del provvedimento di approvazione del livello di progettazione più alto approvato].
□ Adeguamento della viabilità esistente attraverso opere di: manutenzione straordinaria e messa in         sicurezza; potenziamento dei sistemi di sicurezza; razionalizzazione degli spazi della carreggiata (__% *). 
□ Messa in sicurezza di intersezioni e di opere d’arte stradali (__% *). 
□ Rifacimento della sovrastruttura stradale (__% *).
* Compilare a cura dell’Ente. La percentuale è determinata dal rapporto della specifica tipologia di lavorazione rispetto al totale dei lavori. 

•	Punteggi autovalutazione dell’Ente

a)	Tipologia di lavorazione proposta in progetto percentualmente prevalente: 
1.	Tipologia B. _ Punti ___

b)	Livello di progettazione raggiunto:
1.	Nessuna progettazione approvata                                                      [Punti  0  ]
2.	Progetto di fattibilità tecnico economica approvato                             [Punti __ ]
3.	Progetto definitivo approvato                                                              [Punti __ ]
4.	Progetto definitivo approvato e appaltabilità sul progetto definitivo    [Punti __ ]                          
5.	Progetto esecutivo approvato                                                             [Punti __ ]

c)	Cofinanziamento:  no □  si   □.  Percentuale di cofinanziamento ___%
Punteggio totale raggiunto ____

•	Priorità da applicarsi qualora più progetti presentati dallo stesso Soggetto riportino lo stesso punteggio (Art.8 del Bando): __/__ *
* Indicare al numeratore l’ordine di preferenza (1, 2,.., n) e al denominatore il numero di progetti complessivi presentati dal Soggetto proponente.

Decadenza e revoca del finanziamento (Art. 11 del Bando)
•	Il rispetto della tempistica dettata dal seguente cronoprogramma procedurale:
Fase procedurale	Data	
Approvazione progetto di fattibilità tecnica ed economica		
Approvazione progetto definitivo		
Approvazione progetto esecutivo		
Pubblicazione del bando di gara		
Approvazione del contratto		
Consegna/Avvio dei lavori		
Ultimazione dei lavori		
Certificato di collaudo finale		
DICHIARA INOLTRE
•	che la strada oggetto di intervento è di proprietà esclusiva del Comune/Provincia/Città Metropolitana di ____________(*).
* indicare l’Ente proprietario
Luogo e data
______________________
Il Legale Rappresentate