DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(D:P:R: 445 del 28 dicembre 2000)

l/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
                                                          (cognome)                                                    (nome)
nato a _______________________________________   (__________) il ___________________________
                                                       (luogo)                                 (prov.)
residente a _______________________ (___________) in  Via_________________________ n. ________
                                           (luogo)                       (prov.)                                           (indirizzo)
nella sua qualità di ( proprietario e/o armatore)  dell’imbarcazione denominata_____________________
matr. n.________ iscritta nel Registro delle Navi Minori Galleggianti al n.___________Compartimento Marittimo di_____________________.
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

D I C H I A R A

che la suddetta imbarcazione è a disposizione del  Sig. _________________________________ nato a ____________________ il _________________ per l’esercizio dell’attività di pesca del corallo per l’anno 2005

Dichiaro di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

_________________________
            (luogo, data)

									IL DICHIARANTE
								______________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e deve essere presentata unitamente alla fotocopia di un documento d’indentità.