MODELLO DI SEGNALAZIONE DELLA PRESENZA DI CETACEI DURANTE L’ATTIVITA’ DI PESCA E DEI DANNI SUBITI

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a     ___________________________________   nato il	_____________, residente a ________________________________ ( __ __ ) in via ________________________________ n. _____,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
(selezionare il caso di riferimento)
•	proprietario
•	armatore
della seguente imbarcazione della piccola pesca artigianale
•	NOME_________________________________________ 
•	MATRICOLA______________________ 
•	NUMERO U.E. ________________________________
•	DATA ISCRIZIONE REGISTRO COMUNITARIO _________________
•	UFFICIO DI ISCRIZIONE_____________________________________________
•	LUNGHEZZA FUORI TUTTO____________ 
•	PROPRIETÀ __________________________________ 
•	DITTA ARMATRICE_________________________
•	ISCRITTA AL RIP DI____________________________________ AL N. ____________________
che utilizza i seguenti sistemi e/o attrezzi di pesca: (selezionare il/i sistemi/attrezzi utilizzati dall’imbarcazione)
•	rete da posta calate (ancorate) GNS;
•	reti a tremaglio GTR.
DICHIARA
di aver avvistato la presenza di numero __________ mammiferi protetti (cetacei) della specie ___________________________________ (indicare se a conoscenza) durante l’attività di pesca esercitata dall’imbarcazione di cui sopra il giorno ______ mese ________ anno ______ alle ore ______________ nella zona ____________________________________ coordinate geografiche WGS84 _______________________________

e di aver subito i seguenti danni alle catture causati dai cetacei di cui sopra
______________________________________________________________________________

Luogo e data _________________

Firma
____________________

Allegare fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante